|
I.TEMİNATLARA AİT ÖZEL ŞARTLAR
Sigortalının
poliçesinde limitleri ve ödeme oranları belirtilen teminatlara ilişkin
açıklamalar aşağıda belirtilmiştir.
Sigortalıların yurt içinde limitsiz olan yatarak ve ayakta tedavi
teminatları, Yurt Dışı Yatarak ve Ayakta Tedavi Teminatları Tablosu’nda
belirtilen teminat limitleri ile sınırlıdır. Bu tabloda belirtilen
ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret
Tarifesi esas alınmaktadır. Bu tarifede olmayıp Yurt Dışı Teminat
Tablosu’nda belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi
2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.
Sigortalıların, yurt dışında tedavi görecekleri sağlık kuruluşunun adını
Anadolu Sigorta’ya önceden bildirmeleri ve tedavi görülecek sağlık
kuruluşunun Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu assistans firma ile
anlaşması bulunması durumunda, söz konusu tedaviye ilişkin giderler
sigortalının poliçe teminatı limitleri dahilinde Sigorta Şirketi tarafından
doğrudan yurt dışındaki ilgili sağlık kuruluşuna ödenecektir.
Asistans firma sigortalıların yurt dışındaki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında
görecekleri tıbbi tedavilerle ilgili provizyon işlemlerini Sigorta
Şirketi’nin onayını alarak yürütecek ve sigortalılara yurt dışında
yönlendirme, tıbbi danışmanlık sağlama ile ilgili hizmetleri verecektir.
Tüm teminatlar için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında yapılan işlemlerde, kadrolu olmayan doktorlara ödenecek
ücret, aynı işlem için anlaşmalı kuruluşun kadrolu doktoruna ödenecek ücret
kadar olacaktır. Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan işlemler
için doktora ödenecek ücret ise Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret
Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır
A.Ayakta tedavi teminatları :
Ayakta doktor
muayenesi, ilaç, tanı vb. giderler ve TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde tek
başına birimi 150 birimden aşağı olan küçük ameliyatlara (Kırıklara alçı
uygulanması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması
vb.) ilişkin giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir.
Tedavi süresi 24 saati aşmayan ve/veya müşahede (Gözlem) onayı verilen
vakalarda tanı giderleri Ayakta Tanı Teminatı dahilinde ödenir.
1.Doktor muayene giderleri :
T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde
görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak
muayenelerin giderleri ve yurtdışındaki doktorların yaptığı muayenelerin
giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Ancak, lens ve
optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ve diş doktoru muayene
faturaları teminat kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla
muayene esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine ilişkin
giderler doktor muayene teminatı içerisinde değerlendirilir.
İlk muayenedeki tanı
ile ilişkili olarak aynı doktorun 10. güne kadar yaptığı muayenelere ilişkin
giderler teminat kapsamı dışındadır.
2.İlaç giderleri (Ayakta) :
Yurt içinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı
olan ve sadece T.C. Sağlık Bakanlığı'ndan ruhsatlı farmasotik (İlaç
niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile yurt dışında doktor
tarafından yazılan reçetelere ait ilaç giderleri sözleşme hükümleri
çerçevesinde poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde bu teminattan
karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül eden ilaç
giderleri karşılanır. İlaç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen
muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç
giderlerine ait kasa fişi, ilaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç
kupürleri ve doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca ilaçlara ait fatura
veya kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması gerekir.
Eklem içerisine zerk edilen ilaçlar bu teminattan karşılanır.
0-6 yaş arası çocukların koruyucu aşıları ve tüm sigortalıların kuduz,
tetanos ve grip aşıları bu teminat kapsamında karşılanır.
Her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel
ekstre ve distilat gibi fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun
reçete ettiği ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır.
Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler
ancak Anadolu Sigorta doktorunun onayı ve ilaçların kullanımının poliçe
süresi içerisinde olması kaydıyla ödenir.
Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye’de muadili olmayan ve Türk
Eczacılar Birliği tarafından yurt dışından ithal edilen ilaç giderleri de
sigortacının onay vermesi koşuluyla karşılanır.
3.Küçük müdahale giderleri :
Yurt içinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane
veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi
olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipler Birliği
Asgari Ücret Tarifesi’nde 150 birime kadar olan girişimlere (Kırıklara
alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim
çıkarılması, mide yıkanması vb.) ilişkin her türlü gider, ilgili teminatlar
kapsamında değerlendirilecek olan doktor muayene ve teşhis giderleri hariç
olmak üzere, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Yurt
dışında yapılan küçük müdahalelerde yurt dışında geçerli olan teminat limiti
kadar ödeme yapılacaktır. PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri
hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler Küçük Müdahale teminatından
ödenir.
Aynı seansta yapılan birden fazla müdahaleler, birimleri toplamı 150 ve daha
yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda
olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminatı kapsamında
değerlendirilir.
Anlaşmalı sağlık kuruluşları dışında veya doktor muayenehanelerinde yapılan
küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret
Tarifesi’nde belirtilen tutar ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında, müdahaleyi yapan kadrolu olmayan doktorlara ödenecek tutar,
müdahalenin yapıldığı sağlık kuruluşunun kadrolu doktorunun aynı müdahale
için aldığı tutarı aşmayacaktır.
4.Tanı birimleri giderleri (Ayakta) :
Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli
gördüğü her türlü tanı birimleri (Laboratuar, radyoloji, kardiyoloji,
nükleer tıp vb.) giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde
ödenir.
Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi,
biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) bu
teminattan karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler,
ancak söz konusu tetkiklerin radyoloji uzmanınca yapılması halinde ödenir.
Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında bizzat
yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler ödenmez.
Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç ve malzeme giderleri Tanı
(ayakta) teminatından ödenecektir.
Sigortalıların, tetkik yaptırmak için gittikleri sağlık kuruluşlarına
mutlaka kendilerini muayene eden doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı
ve tazminat talep formu ile birlikte başvurmaları gerekmektedir.
5.
Kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi :
40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı çektirdikleri
mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının belirlediği
ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği
sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında
karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı
olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mammografi ve meme
ultrasonografisine ait giderler poliçe kapsamında değildir.
6.PSA (Prostat Spesifik Antijen) :
40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA
tetkikine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık
kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında
yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer
anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık
kuruluşlarında yaptırılan PSA tetkikine ait giderler poliçe kapsamında
değildir.
7.Fizik tedavi giderleri :
Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi giderleri ve
her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler, tedavinin ayakta ya da
yatarak yapılmasına bakılmaksızın 20 seansa kadar poliçede belirtilen
limitler ve oranlar dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor
takibi, vb. teminatlar yürürlüğe girmez.
8.Ameliyat sonrası fizik tedavi giderleri :
Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde
gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi
giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın poliçe
özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
9.Check up :
Sigorta Şirketinin belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde
ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla,
aşağıdaki tetkiklere ait giderler yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanır.
Dahiliye Muayene, EKG, Akciğer PA, Ürik Asit, Total Kolestrol, LDL
Kolestrol, Kan Sayımı (18 Parametre), Glukoz (Açlık Kan Şekeri), Tam İdrar
B.Yatarak tedavi teminatları :
Ameliyatlı ve/veya ameliyatsız yatarak tedaviler, sigortalının yatmasını
gerektirmeyen ve TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde tek başına birimi 150 veya
daha yukarıda olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin giderler
yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir.
•
Yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedavilere ilişkin giderler Ayakta
Tedavi Teminatları dahilinde karşılanır.
•
Tetkik amaçlı yatışlar, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır.
Ameliyat öncesi anestezi uzmanının yapılmasını istediği
tetkikler Yatarak Tedavi Teminatının limiti dahilinde ödenir.
Sigortalının yurt içindeki sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilen yatarak
tedavi giderleri poliçe genel ve özel şartları ve poliçenin kapsamı
çerçevesinde limitsiz olarak karşılanır.
Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir.
Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin
yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye
yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir.
1. Ameliyat giderleri :
Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile
belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması
kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan
malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve
anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, limitsiz olarak ve
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Ameliyat
ön onayının alınması : Sigortalılar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat
olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan doktorun dolduracağı ve
anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan Hastanede Yatarak Tedavi
Bilgi Formu’nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını
sigortacıya bildirmelidirler. Sigortalıların, ameliyat ön onayının verilip
verilmeyeceğini sağlık kuruluşuna yatmadan önce sigortacıdan öğrenmeleri,
yatış sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından
önemlidir.
Operatör
doktor ve ekibine ödenecek ücret : Sigortalıların dikkat etmeleri gereken
diğer önemli bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör
ücreti olarak alacağı tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı
sağlık kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan
getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu daha da
önemlidir. Çünkü,
Anlaşmalı
sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi
(Asistan, anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor
ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun
sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar
olacaktır.
Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı
takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibine ödenecek operatör ücreti,
TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.
Muayenehanelerde veya anlaşmalı kuruluşlar dışındaki sağlık kuruluşlarında
yapılan ameliyatlarda operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, TTB Asgari
Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.
Aynı
seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının
sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya
ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat
veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, söz konusu ameliyatın TTB Asgari
Ücret Tarifesi’nde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan ameliyatların
toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir.
Koroner
anjiografi, dış gebelik ve ESWL (Böbrek taşı kırılması) operasyonları :
Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine, dış
gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek taşı kırılması) ait
giderler ameliyat teminatından ödenir.
2. Hastane
oda-yemek-refakatçi giderleri :
Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak
tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda-yemek-refakatçi
giderleri limitsiz olarak ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Oda-yemek-refakatçi teminatı limitsiz olduğu için, lüks oda veya suit oda
gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için,
tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır.
Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.
3. Yoğun bakım giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden
olan her vakada, en fazla 90 günlük yoğun bakım giderleri, limitsiz olarak,
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
4. Doktor takibi giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor
tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, limitsiz olarak, poliçe özel
ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sağlık
kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması
gerekmektedir.
Hasta
takibi ve konsültasyon için dışarıdan doktor getirildiği takdirde, doktora
ödenecek ücret söz konusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon hizmeti
için kadrolu doktoruna ödemekte olduğu ücreti aşmayacaktır.
5. İlaç giderleri (Yatarak)
:
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan
ilaçların giderleri limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir.
6. Tanı birimleri giderleri
(Yatarak) :
Yatarak
tedavi sırasında gerçekleşen tanı birimleri giderleri limitsiz olarak,
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
C. Diğer teminatlar :
1. Doğum giderleri :
Teminatın
yürürlüğe girmesi : Doğum teminatı, sigortalının poliçe kapsamına dahil
olmasından 1 yıl sonra yürürlüğe girer. Bu tarihten önce gerçekleşen doğum
giderleri, gebelik mutad kontrolleri, gebelik ve doğumun neden olduğu
komplikasyonlara ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır.
Teminatın
kapsamı : Normal doğum, sezaryen giderleri, gebelik mutad kontrollerine ait
giderler ve gebelik ve doğumun neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin giderler
(Zorunlu kürtaj, düşük, düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası
komplikasyonları vb.) Doğum Giderleri teminat limiti dahilinde %100 oranında
ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer
teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum sırasında gerçekleşen giderler, 1 yıllık
poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir.
Gebe
kalınması halinde sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya önceki
gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik
giderler poliçe teminatı kapsamında değildir.
Zorunlu
kürtaj, ancak gebelik süresince anne ve bebeğin sağlığını tehlikeye sokan
durumlarda ve bu durumun doktor raporu ve USG ile belgelenmesi koşuluyla bu
teminat kapsamında değerlendirilir
Çocuk
statüsünde sigortalanan bayanlar, Doğum Giderleri teminatından yararlanamaz.
Yeni
Doğan Bebek İle İlgili Giderler : Doğumdan hemen sonra, bebek hastaneden
çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili rutin doktor muayene, ilaç ve
rutin tetkik ( Açlık kan şekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan
grubu tayini) giderleri Doğum Giderleri teminat limiti dahilinde ödenir.
Ancak bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların komplikasyonları
(Düşük tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastalık, doğum
travması vb.) ile ilgili giderler ve kuvöz masrafları poliçe kapsamı
dışındadır. Bebek sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde bebek
adına ebeveyni tarafından doldurulmuş bir Kabul Formu ve bebeğin sağlık
durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortacıya
başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması koşuluyla doğum tarihinden
14 gün sonra sigorta kapsamına alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün
içinde bebeğe ait sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.
Diğer
sigorta şirketinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu Sigorta
tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara ilk yıl doğum
teminatına ait giderler ödenmez.
2. Gebelik mutad kontrolleri :
Doğum
teminatlı bir poliçeye sahip olarak 1 yılını tamamlayan sigortalılara
gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü
doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Doğum Giderleri Teminatı
limitinden düşülmek şartıyla poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde
ödenir.
Diğer
sigorta şirketinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu Sigorta
tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara ilk yıl gebelik
mutad kontrollerine ait giderler ödenmez.
3. Kemoterapi ve radyoterapi giderleri :
Kemoterapi ve Radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor, oda-yemek-refakatçi,
ilaç, tanı birimleri, venöz port açılması gibi tüm giderler dahil olmak
üzere) poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
4. Rehabilitasyon giderleri :
Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu
vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz
yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip
çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim
(Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu
durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen
limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca
oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.
5. Evde bakım giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu
tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan
tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit,
poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortalının
bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalının veya sigortalıyı tedavi
eden doktorun, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık
personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya
bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım
gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
6. Diyaliz giderleri :
Diyaliz
ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant
açılması vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
7. Suni uzuv giderleri :
Poliçe
süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon
kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv
giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede
belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat
kapsamında değerlendirilmez. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat
(Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler
için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş
protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.
8. Kazaen diş tedavisi
giderleri :
Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili giderleri, T.C.
Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve/veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede
belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Kaza
sonucu hasar gören dişlerin her türlü tedavi giderleri (Diş ve diş eti
cerrahisi dahil) diğer teminatların kapsamı dışındadır. Kaza sonucu meydana
gelen diş rahatsızlıklarının tedavi giderlerinin ödenebilmesi için,
sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması
gerekmektedir. Kazaen diş tedavisi giderlerinin ödenebilmesi için, trafik
kaza raporunun ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile
birlikte ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin
uğradığı hasarların giderilmeleri dışındaki diş tedavilerine ait giderler
ödenmez.
9.
Yardımcı tıbbi malzeme teminatı :
Sigorta
başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu
sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek
olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye
özel atel, elastik bandaj, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik,
oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu teminat
kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde
karşılanır. Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi malzemeler kapsam
dışındadır."
10. Kara ambulans teminatı :
Sigortalılarımız, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda", Sigorta Şirketi
adına bu hizmeti veren firmanın doktorlarının 7 gün 24 saat hizmet verdiği
İstanbul’daki alarm merkezini sigorta kartlarının arkasında yazılı olan
telefon numarasından arayarak, ücretsiz olarak, danışmanlık hizmeti
alabilecekler ve bir doktor eşliğinde kara ambulansı hizmetinden
yararlanabileceklerdir. Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma, İstanbul
dışında örgütlendiği il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. İstanbul
dışındaki sigortalılar aradığında Alarm Merkezi, yerleşim merkezine en yakın
ambulansı doktor eşliğinde sigortalının adresine yönlendirecektir. Gelen
ekip sigortalıyı evde tedavi edebileceği gibi, gerekirse uygun bir sağlık
kuruluşuna götürecektir. Sigortalılar, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda"
Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firmanın verdiği bu hizmet için herhangi
bir ücret ödemeyeceklerdir.
Sigortalıların, acil vakalarda Anadolu Sigorta’nın anlaşmalı olduğu firmanın
temin ettiği ambulans dışında bir ambulans kullanmaları halinde, ambulans
giderleri her vakada poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen
limit dahilinde ödenir.
Poliçe
kapsamında "Acil Vaka" olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda liste
halinde belirtilmiştir:
Suda
boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması,
donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları,
zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü,
hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve
üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit,
ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim.
11. Hava ambulansı teminatı :
Yurt
içindeki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve
sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine
kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli, Anadolu
Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla sadece Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu
firma aracılığıyla hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile sağlanır.
Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi
bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta,
ambulans giderleri ile ilgili olarak poliçede belirtilen limitler dahilinde
ödeme yapacaktır.
Yurt
dışındaki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa
ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık
merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli,
Anadolu Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla, sadece Sigorta Şirketinin
anlaşmalı olduğu firma tarafından hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı
ile sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana
gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu
tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta ambulans giderleri ile ilgili olarak,
poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.
II. UYGULAMALARA AİT ÖZEL
ŞARTLAR
Anadolu
Sigorta’nın ferdi sağlık sigortası poliçesi aşağıdaki özel şartlara tabidir:
1. Poliçelendirme :
a. Sağlık sigortası
teminatı, 14 günlük bebek ile 64 yaş arasındaki kişilere verilir. Yeni doğan
çocuklar, doğum sonrası sağlık kuruluşundan çıkmış olmaları ve sigortacının
kabul etmesi kaydıyla, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler.
14 gün-30 yaş arasındaki kişiler, ancak anne veya babası ile birlikte
sigortalı olmaları halinde, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına
alınabilirler. 14 gün-18 yaş arasındaki kişiler, ancak ebeveynlerinden her
ikisinin de hayatta olmaması, üvey ebeveynlerinin olmaması ve evlat
edinilmiş olmamaları koşuluyla üçüncü bir şahıs veya tüzel kişi tarafından
sigorta ettirilebilirler. Bir kişi Anadolu Sigorta’nın birden fazla sağlık
sigortası poliçesi kapsamında yer alamaz.
b. Çocuklu ailelerde çocuk
veya çocuklar kapsama alınmadan, anne ve babanın birlikte sigorta yaptırma
isteği kabul edilecektir. Ayrıca, anne ve baba ile birlikte çocuklar dahil
ediliyorsa, çocukların tümünün sigortaya dahil edilmesi gerekmektedir.
c. Poliçe başlangıç
tarihinden sonra bağımlılarının sayısı artarsa, sigorta kapsamına dahil
edilecek bağımlılar için yeni kabul formu doldurulması ve eğer bağımlı yeni
doğan çocuksa yeni doğan çocuğun sağlık durumunu ayrıntılı olarak yansıtan
doktor raporu ve eğer bağımlı eş ise evlilik cüzdanı gibi resmi belgelerin
sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir. Sonradan bağımlı özelliği kazanan
aile bireyleri, bağımlılık özelliğini kazandıkları tarihten itibaren en geç
30 gün içinde sağlık sigortası kapsamına alınmalıdırlar. Ebeveyninden
birinin sigortası yoksa, yeni doğan çocuk, ancak sigortalı olmayan anne veya
babasının da sigorta kapsamına girmesi halinde sigortalanabilir.
Sigorta
başlangıç tarihinden sonra poliçe kapsamına alınan bağımlılardan poliçe
bitiş tarihine,
• 12-9 ay
kala alınanlar yıllık primin tamamına,
• 9-6 ay
kala alınanlar yıllık primin %80’ini,
• 6-3 ay
kala alınanlar yıllık primin %60’ını,
• 3 aydan
daha az bir süre kala alınanlar yıllık primin %40’ını öderler.
2. Poliçenin yürürlüğe
girmesi :
Sağlık
sigortası teminatı, kabul formunun sigortacı tarafından kabul edilip,
poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının veya belirlenen ilk taksidinin
ödenmesi koşulu ile başlar. Poliçe bitim tarihindeki sağlık giderleri
teminat kapsamında değildir.
3. Sigorta sözleşme süresi :
Sağlık
sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Poliçede belirtilen poliçe başlangıç
tarihinde yapılan sağlık giderleri teminat limiti ve poliçe özel ve genel
şartları dahilinde ödenir, ancak poliçede belirtilen poliçe bitiş tarihinde
yapılan sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.
4. Paket değişikliği :
Sigortalının poliçe yenileme dönemlerinde teminat yapıları ve limitleri
farklı bir ürüne geçişi, sigortacının bu durumu onaylaması koşuluna
bağlıdır.
5. Hayat boyu yenileme
garantisi şartları :
Anadolu
Sigorta, ferdi sağlık sigortası kapsamında sigortalı olan kişilere aşağıda
belirtilen koşullar çerçevesinde "Hayat Boyu Yenileme Garantisi" vermeyi
kabul eder.
Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanma
Anadolu
Sigorta, sağlık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu Sigorta’da
4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl için
poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100’ün altında olan
ferdi sigortalılara Anadolu Sigorta’daki ilk sigortalılık başlangıç
tarihinden sonra ortaya çıkan hiç bir hastalığı kapsam dışı bırakmadan ve
söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi almadan hayat boyu yenileme
garantisi verecektir.
4. yılın
sonunda yapılan ilk değerlendirmede yenileme garantisi almaya hak
kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4
yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar yenileme
garantisi değerlendirmesine alınacaklardır. Her yıl yapılan değerlendirmeler
sonucunda 64 yaşına kadar yenileme garantisine hak kazanamayan
sigortalıların ve 62, 63, 64 yaşında Anadolu Sigorta’da ilk kez sağlık
sigortası kapsamına alınan sigortalıların poliçeleri, 65 yaşından itibaren
normal prime ilave olarak % 30 yaş ek primi alınarak 75 yaşına kadar
yenilenecektir. 65 yaşına gelene kadar herhangi bir yaşta yenileme
garantisine hak kazanmış olan sigortalılara ise, 65 yaş ve sonrasındaki
poliçelerinde %30 yaş ek primi uygulanmayacaktır.
Anadolu
Sigorta’da, sigorta kapsamına alınan ve yıl hesabına göre 18 (dahil) yaşına
kadar olan çocuklar sigorta başlangıç tarihi itibariyle hayat boyu yenileme
garantisine hak kazanacaklardır. Yenileme garantisine hak kazanmış çocuklar
18 (dahil) yaşına kadar ebeveynleriyle birlikte sigortalanmak zorundadırlar.
Yenileme
garantisi bireye özel olarak verilir. Aile bireyleriyle birlikte sağlık
sigortası kapsamında olan kişilerden birisine hayat boyu yenileme garantisi
verilmesi, poliçedeki diğer aile bireylerine de yenileme garantisi verildiği
anlamına gelmez. Aile bireyleri ile birlikte sağlık sigortası kapsamında
sigortalanmış sigortalıların hayat boyu yenileme garantisine hak kazanıp bu
hakkını sürdürebilmeleri için, kendileriyle birlikte sigortalı olan diğer
aile bireylerinin de - hayat boyu yenileme garantisine hak kazansınlar veya
kazanmasınlar - aynı ferdi poliçe kapsamında sigortalılıklarını sürdürmeleri
zorunludur.
Diğer
sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini
yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu
Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilerin sağlık
beyanları ve önceki sigorta şirketinden gönderilen geçmiş sigortalılık
bilgileri incelenerek, uygun görülen sigortalılar önceki sigorta
şirketlerindeki yenileme garantisi hakları devralınarak
sigortalanabileceklerdir. Önceki sigorta şirketindeki poliçesi sona erdikten
sonra, 1 aydan fazla ara vermeden Anadolu Sigorta’da sağlık sigortası
kapsamına alınan ve önceki sigorta şirketindeki sigortalılık süresi içinde
yenileme garantisine hak kazanmamış olan kişilerin yenileme garantisine hak
kazanıp kazanmadıkları ile ilgili değerlendirme, Anadolu Sigorta’daki 2.
yıllarının sonunda yapılacaktır. Yenileme garantisi verilirken, Anadolu
Sigorta’da sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıkları
kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklarından dolayı ek prim
alınmayacaktır. Anadolu Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden önce
ortaya çıkmış olan hastalıklar kapsam dışı bırakılabilecek veya bu
hastalıklar için ek prim de alınabilecektir.
Anadolu
Sigorta’da grup sağlık sigortası kapsamında sigortalı iken grup poliçesi
kapsamından çıkan ve çıkış tarihinden sonra en fazla 1 ay içinde Anadolu
Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptıran sigortalıların, ileriki
tarihlerde yapılacak ferdi yenileme garantisi değerlendirmesi sırasında,
Anadolu Sigorta’daki grup sigortalılık süreleri ve grup sigortası
kapsamındaki tazminat - prim oranları gözönünde bulundurulacaktır.
Hayat
boyu yenileme garantisine hak kazanmanın avantajları
Hayat
boyu yenileme garantisine hak kazanan sigortalıların, Anadolu Sigorta’da
gerek ferdi sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra, gerekse yenileme
garantisi hakkı kazandıkları tarihten sonra ortaya çıkan hastalıkları,
kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi
alınmayacaktır. Sadece bir önceki poliçenin ödenen tazminat ve alınan net
prim oranına bakılarak Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda
gösterilen ek prim oranları uygulanacaktır. Uygulanacak ek prim oranı en
fazla % 50 ile sınırlandırılmıştır.
Yenileme
garantisine hak kazandıktan sonra ortaya çıkan önemli hastalıkları nedeniyle
yüksek tutarlarda tazminat ödenen sigortalılar, poliçelerinin yenileme
döneminde beklenmedik yüksek prim tutarlarıyla karşılaşmayacak, sadece
Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen ek prim oranları
uygulanacaktır. Böylece sigortalılar yenileme dönemlerinde ödeyecekleri
azami prim tutarını önceden bileceklerdir. Bunun yanında sigortalılar,
poliçelerinin ödenen tazminat-alınan net prim oranına göre Hasarsızlık
İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen hasarsızlık indirim oranlarından
yararlanarak daha az prim ödeyeceklerdir. Ek prim ve hasarsızlık indirimi
oranları kişilere özeldir. Duruma göre ailedeki bir fert için ek prim
uygulanırken, diğer aile bireyleri hasarsızlık indiriminden
yararlanabilecektir.
Yenileme
garantisi verilmesi aşamasında tıbbi risk değerlendirme süreci
Anadolu
Sigorta tıbbi risk değerlendirmesi sırasında, sigortalının sağlık durumuyla
ilgili bilgi almayı gerekli gördüğü hallerde sigortalılardan bazı tetkikler
yaptırmalarını isteyebilecektir. Bu tetkiklere ait ücretler sigortalının
poliçe teminatından karşılanacaktır. Teminatın yeterli olmadığı durumlarda
söz konusu ücret sigortalı tarafından karşılanacaktır.
Hayat
boyu yenileme garantisi hakkı şartlarının değişmesi
Sigortalının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış beyanda bulunduğunun veya
sigorta teminatlarının kötü niyetle kullanıldığının tespit edilmesi
durumunda, Anadolu Sigorta durumdan haberdar olduğu tarih itibarı ile söz
konusu hastalığa muafiyet veya ek prim uygulayarak hayat boyu yenileme
garantisi koşullarını değiştirebilir, hastalığa ilişkin yaptığı ödemelerle
ilgili olarak sigortalıya rücu edebilir, hayat boyu yenileme garantisini
kaldırabilir veya poliçeyi iptal edebilir.
Yenileme
garantisine hak kazanmış olan sigortalıların askere gitmeleri durumu
Yenileme
garantisine hak kazanmış olan ve askere gitme nedeniyle poliçelerini iptal
eden sigortalıların, askerlik görevlerini bitirdikten sonraki 1 ay içinde
başvurmaları ve askerlik durumlarını belgelemeleri koşuluyla sağlık beyan
formu doldurarak yenileme garantisi hakları devam eder. Ancak Anadolu
Sigorta’da sigortalı olmadıkları süre içinde ortaya çıkan rahatsızlıklar
kapsam dışı bırakılacaktır.
6. Hasarsızlık indirimi ve
ek prim uygulamaları :
Ödenen
Tazminat – Alınan Net Prim Oranına (T/P) bakılarak uygulanacak olan
hasarsızlık indirim oranları ve ek prim oranları aşağıdaki tabloda
gösterilmektedir:
HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU
T / P
Oranı HASARSIZLIK İNDİRİM VE
EK PRİM ORANLARI
0 %30 indirim
1 - 20 %25 indirim
21 - 40 %20 indirim
41 - 60 %5 indirim
61 - 100 %0
101 - 199 %( (T - P) / 2P) x 100 ek prim
200 ≤
%50 ek prim
7. Poliçenin iptali veya
beyan edilmeyen hastalıkların kapsam dışında bırakılması :
a. Bu poliçe, sigortalının
kabul formunda verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek
düzenlenmiştir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya
eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir.
b. Sigortacı vadesinde
ödenmeyen primler için Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 7.Madde (Ek
Madde)sini uygulayacaktır.
c. Poliçe kapsamında bulunan
sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama
esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde
poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek
ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlığından haberdar
olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan
tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam
edecektir.
8. Poliçenin otomatik olarak
feshi :
Sağlık
sigortası teminatı kapsamındaki bir bağımlının sigortası aşağıdaki
durumlardan biri gerçekleştiği takdirde otomatik olarak feshedilecektir :
a. Eğer bağımlısı olduğu
sigortalının poliçesi fesh olursa,
b. Sözleşme sona ererse,
c. Sigortalı prim
ödemelerini vadelerinde yapmazsa,
d. Eğer bağımlı bağımlılık
niteliğini yitirirse. (Sigortalının boşandığı eşinin poliçesi boşanma günü
itibarı ile iptal edilir. Evlenen çocukların poliçeleri evlenme tarihleri
itibarı ile iptal edilir. Çocukların poliçeleri 30 yaşına girdikleri gün
iptal edilir.)
9. Sigortacının rücu hakkı :
Sigortacı, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi
yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödemeler yapmak
durumunda kalması halinde, teminat kapsamı dışında yapılan bu ödemeleri
sigortalıya rücu ederek tahsil eder. Ayrıca bu uygulama, sigortacının
poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen harcamalarla ilgili olarak
"Ayakta Tedavi Direkt Ödeme Anlaşması" gereği sigortalı adına "Anlaşmalı
Sağlık Kuruluşlarına" yapmak zorunda kaldığı ödemeler için de geçerlidir.
Sigorta
Şirketi’nin herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir
ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak
değerlendirilemez.
10. Yatarak tedavi öncesi ön onay
alınması :
Sigortalı, acilen sağlık kuruluşlarına yatırılması gereken haller dışında,
işlemlerin kolaylaştırılmasını sağlamak amacıyla yatarak tedavi görmesi
gerektiğini sağlık kuruluşuna giriş yapmadan birkaç gün önce sigortacıya
bildirmelidir. Ayrıca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10
gün içinde sigortacıya ulaştırılması işlemleri hızlandıracaktır.
11. Sigortalının doktora muayene
ettirilmesi ve inceleme yapılması :
Sigortacı, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında sigortalıyı,
gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme
hakkına sahiptir. Sigortacı, sağlık kuruluşlarında sigortalının yatarak
tedavisi söz konusu olduğunda, gerek görmesi halinde, yatış onayı vermeden
önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında
sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü
şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt
kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.
12. Uygulanan hatalı tedaviler :
Sigortalının sağlık kuruluşlarında veya doktorlarca uygulanan tedavisinde
hata sonucundaki her türlü sorumluluk tedaviyi yapan sağlık kuruluşlarına
veya doktorlara aittir.
13. Tazminat işlemleri :
Sigortalının tedavi giderlerinin ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin
sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir :
a. Tazminat Talep Formu
(Tazminat Talep Formu’nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi
görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması
gerekmektedir.),
b Tüm giderlerin
fatura asılları ve fatura dökümleri,
c. Yatarak tedavilerde
operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,
d. Rahatsızlığın teşhisine
ilişkin tetkiklerin sonuçları,
e. Yurtdışında tedavi söz
konusu ise, tedavi gören kişinin tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede
bulunduğunu gösteren belge (Pasaport fotokopisi),
f. Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde
trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,
g. Hastanedeki yatarak
tedaviye ait reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi
veya fatura.
14. Yurtdışı tedaviler :
Sigortalının T.C. hudutları dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan
tedavilerinin giderleri, tedavinin yapıldığı ülkenin parasının fatura
tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz alış kuru esas alınarak, poliçe özel
ve genel şartları ve Yurtdışı Teminat Tablosu’nda belirtilen limitler
dahilinde ödenir.
15. Sigortalının vefatı :
Sigortalının hastalığı veya yaralanması sonucu tedavi görürken vefat etmesi
durumunda; tedavisi için yapılmış olan giderler, poliçenin kapsamı ve
teminatları dahilinde olmak kaydıyla, tazminat talebi için gereken belgeleri
tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortacı, tazminatın ödendiği
tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş olur ve poliçe
feshedilir; sigortacı böylece prime hak kazanmış olur. Tazminat ödemesi
yapılmamış ise gün esasına göre prim iadesi yapılır. Aile poliçelerinde,
bağımlılar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminatından faydalanırlar.
Sigorta bitim tarihinde bağımlılar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir.
16. Poliçe şartlarında değişiklik
yapılması :
Sigortacı, Poliçe Özel Şartlarını ve Poliçenin Kapsamını değiştirmekte
serbesttir. Ancak bu değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme
tarihinde yürürlüğe girer.
17. Sigortalının talebi nedeni ile iptal
:
Sigortalının iptal talebinde bulunması halinde;
a. Sigortalıya hiç tazminat
ödenmemişse veya sigortalıya ödenen tazminat gün esasıyla sigortacının hak
ettiği primden az ise, sigortacının gün esasına göre hak ettiği prim
hesaplanır ve sigortalının ödediği prim tutarı hak edilen primden fazla ise
aradaki fark sigortalıya iade edilir.
b. Sigortalıya tazminat
ödenmişse ve ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği
primden fazla ise, sigortacı sigortalının ödediği primden prim iadesi
yapmaz.
18. Sigorta başlangıç tarihinden sonra
ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle operasyon giderleri kapsam dışında bırakılan
rahatsızlıklar :
1. Siğil alınması, varis
cerrahisi, anorektal (Hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.)
ameliyatlar ve sinüs pilonidalis ameliyatı,
2. Burun, bademcik ve geniz
eti ameliyatları,
3. Katarakt ameliyatı,
4. Sinüs cerrahisi (Sinüzit
ameliyatı),
5. Diz cerrahisi(Menisküs
lezyonu, bağ yırtığı, vb.),
6. Üriner sistem taşı
kırılması (ESWL) ve cerrahisi,
7. Her türlü fıtık (Disk
fıtığı, karın içi organ fıtığı, vb.), hidrosel, rahim, yumurtalık, safra
kesesi, prostat, tiroid bezi, sistorektosel ve endometriozis ameliyatları,
8. İşitme kusuru
cerrahisi (Kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb.) ile ilgili giderler.
Yukarıda
belirtilen ameliyatlarla ilgili her türlü gider 12 aylık bekleme süresine
tabidir.
Septal
deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük
çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler, bekleme süresi olmaksızın
tamamen poliçenin kapsamı dışındadır.
19. Poliçenin kapsamı dışındaki haller :
Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, aşağıda belirtilen haller ile ilgili her
türlü gider (Doktor muayene, tetkik vb.) poliçe kapsamı dışındadır:
1. Sağlık Sigortası Genel
Şartları’nda düzenlenmiş teminat dışı haller,
2. Sigortalıların,
poliçelerinde de belirtilen ve kapsam dışı bırakılan hastalıklarına ve bu
hastalıkların komplikasyonlarına ait giderler,
3. Sigorta başlangıç
tarihinden önce, sigortalının varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik
yaptırdığı ve tedavi gördüğü rahatsızlıklardan ileri gelen sağlık giderleri,
sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları,
4. Alkol ve madde
bağımlılığı tedavileri ile ilgili giderler, alkol ve uyuşturucu madde
kullanımı sonucu meydana gelen rahatsızlıklara ve kazalara ilişkin giderler,
ehliyeti olmayan sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda
oluşan her türlü sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek
kendine zarar verme sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.,
5. Resmen ilan edilmiş olan
salgın hastalıklar,
6.
Sigortalının kazaen yaralanması sonucu yapılan müdahaleler dışındaki her
türlü estetik ve plastik cerrahi müdahaleleri, kozmetik amaçlı tedaviler,
jinekomasti, saç dökülmesi, hirsutizm (Kıllanma), varis sklerozan tedavisi,
şişmanlık, asteni; tatlandırıcılar, nemlendirici, temizleyici preparatlar,
şifa kürleri, çamur banyoları, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi,
hidroterapi, manyetoterapi, ses ve konuşma terapileri, ortoptik tedavi vb.;
huzurevi, sanatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, ayak
bakım merkezleri gibi poliçede belirtilen "Sağlık Kuruluşu" tanımına uymayan
kuruluşlardan alınan faturalar; alternatif tıp tedavi masrafları,
bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food
And Drug Administration (FDA) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu
kabul edilen tedaviler,
7. Poliçede belirtilen
"Doktor" tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel
hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,
8. Kısırlık tetkik ve
tedavisi (Ovülasyon takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve
cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal
bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, cinsiyet değiştirme, her türlü
sünnet (Phimozis nedeniyle olsa bile), isteğe bağlı kürtaj, kısırlaştırma,
doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,
9. Kısırlıkla ilgisi olsun
ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,
10. Sigortalı olmadan önceki
maluliyetler ve bunların gerektirdiği tedaviler, ameliyat ve organ nakilleri
ile doğuştan gelen anomali ve hastalıklar, genetik testler ve genetik
hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu ve büyüme ve gelişme
bozukluklarına ait giderler,
11. Sigorta Şirketinin verdiği check up
teminatı dışındaki genel sağlık kontrolü ve check-up mahiyetindeki doktor
muayene ve tetkik giderleri, periyodik kontroller,
12. Psikiyatrik hastalık tedavisiyle
ilgisi olsun veya olmasın, psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastalıklar,
psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar
tarafından yapılan tetkik ve tedaviler,
13. Çocuk mamaları,
çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun, şampuan ve
solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi,
sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı,
tekerlekli iskemle, ortopedik tabanlık, diş protezleri vb. yardımcı tıbbi
malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan
malzemeler ve sair idari masraflar,
14.0–6 yaş arasındaki çocukların rutin
aşıları ve tüm sigortalıların kuduz, tetanos ve grip aşısı dışında kalan
aşıları ve bu aşılarla ilgili test giderleri,
15.Alerjik hastalıkların tetkik
giderleri, alerji aşıları ve alerjik kökenli olsun veya olmasın astıma
ilişkin her türlü gider,
16.Teminat dışı bir durum nedeniyle
ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen
durum için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi
harcamaları ve her türlü harcama,
17.AIDS ve HIV virüsüne bağlı
hastalıklar ile zührevi hastalıklar,
18.Organ ve doku nakillerinde vericinin
(Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulaşım
masrafları,
19.Tehlikeli tarzdaki sportif
faaliyetlere (Binicilik, sürücülük, dağcılık, dalgıçlık, paraşütle atlama
vb.) ve profesyonel veya amatör lisanslı olarak her türlü müsabakaya ve
antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,
20.Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz
alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,
21.Sigortalının tazminat talebinde
bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,
22.Hangi nedenle olursa olsun diş, diş
eti tedavisi ile diş tedavisini de içine alan çene cerrahisine ilişkin tüm
giderler,
23.Gözlük, cam, çerçeve, lens
giderleri;gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik
müdahaleler ve şaşılık ile ilgili giderler,
24.Poliçede yer almayan teminatlara
ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,
25.Akne (Sivilce), komedon, lipom ,
genital siğil ve kondilom, kist sebase(Yağ bezesi), nevüs (Ben), epilepsi
(Sara), horlama ve uyku apne sendromu, pre-menopoz, menopoz ve
komplikasyonlarına (Kemik erimesi vb.) ait giderler,
26.Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan
ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve Alzheimmer hastalığı,
27.Her türlü septal deviasyon ve konka
cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık
fıtığı cerrahisine ait giderler,
28.Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT(Elektron Beam
Tomografi)’ye ait giderler.
III. BAZI KAVRAMLARIN TANIMLARI
Sigortacı : Anadolu Sigorta.
Sigortalı : Bu poliçenin maddeleri uyarınca
sigortalı olmak üzere kabul formu doldurmuş ve başvurusu Anadolu Sigorta
tarafından kabul edilmiş ve poliçesi düzenlenmiş kişidir.
Bağımlı : Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca
sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 30 yaşına kadar olan
çocukları, üvey çocukları ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır.
Eş : Sigortalının kanuni olarak evli olduğu
kişidir.
Sağlık kuruluşu : T.C. Sağlık Bakanlığı'nca
çalışma ruhsatı verilmiş;
- 24 saat hasta
bakımı sağlayan,
- Teşhis, tedavi
ve cerrahi müdahaleye ehliyetli,
- Bir veya
birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu,
- Doğum amacı
ile açılmış özel doğum haneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı
Hastane ve/veya Kliniklerdir."Sağlık Kuruluşu" deyimi; otel, huzurevi,
bakımevi, nekahethane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu
bağımlıları ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri,
sanatoryumları, kaplıcaları, sağlık hidrolarını, zayıflama merkezlerini
kapsayacak şekilde yorumlanamaz.
Anlaşmalı sağlık kuruluşu : Anadolu Sigorta’nın
sağlık sigortalılarına verilecek tıbbi hizmetler için direkt ödeme anlaşması
yaptığı sağlık kuruluşlarıdır. Sigortacının, "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları
Listesi’nde poliçe döneminde değişiklik yapma hakkı saklıdır.
Doktor : Hastalığının teşhis ve tedavisi için
kendisine başvuran sigortalıyla hiçbir kan ve sihri akrabalığı bulunmayan,
Tıp Fakültesini bitirmiş, her türlü teşhis ve tedavi için lisansı olan
ehliyetli kişidir.
Tedavi : Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı
verilmiş sağlık kuruluşlarında (Hastane, klinik ve poliklinik), özel doktor
muayenehanelerinde görevli, çalışmaya ehliyetli doktorlarca, hastalıkları
tedavi etmek amacıyla yapılan işlemlerdir. Anadolu Sigorta tarafından
sigortalanan bir doktorun kendi kendini tedavi etmesi ile ilgili giderler
ödenmez.
Sağlık kuruluşunda yatarak tedavi :
Sigortalının yukarıdaki tanıma uygun bir "Sağlık Kuruluşu"nda yatılı hasta
olarak oda ve yemek masrafı tahakkuk ettirerek tedavi görmesidir.
Ayakta tedavi : Oda ve yemek teminatı
verilmeksizin sağlık kuruluşlarında, özel doktor muayenehanelerinde ve
polikliniklerde verilen tıbbi tedavilerdir.
Tedavi için gereken masraflar : Bir hastalık,
doğum, yaralanma tedavisi, servisi veya araç gereç kullanımı için yapılan
masraflardır.
Teminat : Anadolu Sigorta‘nın Genel Sağlık
Sigortası poliçesinin genel ve özel şartları gereği sigortalıya verdiği
taahhütlerdir.
Sigorta başlangıç tarihinden önceki rahatsızlıklar:
Sigortalının doğuştan gelen hastalıkları ile sağlık sigortası kapsamına ilk
alındığı tarihten önce varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı
ve tedavi gördüğü hastalıklardır.
Ödeme limiti : Sigortalı tarafından yapılan
harcamaların Anadolu Sigorta tarafından ödenecek ve poliçede belirlenen üst
sınırıdır.
Sigorta bitiş tarihi : Sigorta teminatının
poliçede belirtilen sona erme tarihidir. Sigortalının bu tarihteki sağlık
giderleri poliçe teminatının kapsamı dışındadır.
Yenileme : Anadolu
Sigorta’nın onayının bulunması kaydıyla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme
ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortanın devamının sağlanmasıdır.
Türk Tabipler Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi :
Hastalara verilen tıbbi hizmetlerdeki (Doktor ücreti, tetkik ücreti)
asgari ücretin her 6 aylık dönem için geçerli olan katsayılarla belirlendiği
ve ameliyatların sınıflandırıldığı kitapçığı ifade eder.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
TEMİNAT KAPSAMI
Madde 1 :
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya
herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli
masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel
şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Madde 2 :
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat
dışında kalır.
a.Harp ve harp niteliğindeki hareket,
ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b.Cürüm işlemek veya cürüme teşebbüs,
c.Tehlikede bulunan kişileri ve malları
kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye
maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d.Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve
toprak kayması,
e.Esrar, eroin gibi uyuşturucuların
kullanımı,
f.Nükleer rizikolar veya nükleer,
biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
g.3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda
belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini
azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
h.Sigortalının intihara teşebbüsü
nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri
i.Poliçe özel şartlarında düzenlenecek
sair teminat dışı haller.
SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI
Madde 3 :
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU
Madde 4 :
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde,
aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00'de başlar ve
öğleyin saat 12:00'de sona erer.
SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Madde 5 :
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe
ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta
ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine
sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu t | 
