|
I.TEMİNATLARA AİT ÖZEL ŞARTLAR
Sigortalının poliçesinde limitleri ve ödeme oranları belirtilen teminatlara
ilişkin açıklamalar aşağıda belirtilmiştir.
Sigortalıların yurt içinde limitsiz olan yatarak ve ayakta tedavi
teminatları, Yurt Dışı Yatarak ve Ayakta Tedavi Teminatları Tablosu’nda
belirtilen teminat limitleri ile sınırlıdır. Bu tabloda belirtilen
ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret
Tarifesi esas alınmaktadır. Bu tarifede olmayıp Yurt Dışı Teminat
Tablosu’nda belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi
2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.
Sigortalıların, yurt dışında tedavi görecekleri sağlık kuruluşunun adını
Anadolu Sigorta’ya önceden bildirmeleri ve tedavi görülecek sağlık
kuruluşunun Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu assistans firma ile
anlaşması bulunması durumunda, söz konusu tedaviye ilişkin giderler
sigortalının poliçe teminatı limitleri dahilinde Sigorta Şirketi tarafından
doğrudan yurt dışındaki ilgili sağlık kuruluşuna ödenecektir.
Asistans firma sigortalıların yurt dışındaki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında
görecekleri tıbbi tedavilerle ilgili provizyon işlemlerini Sigorta
Şirketi’nin onayını alarak yürütecek ve sigortalılara yurt dışında
yönlendirme, tıbbi danışmanlık sağlama ile ilgili hizmetleri verecektir.
Tüm teminatlar için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında yapılan işlemlerde, kadrolu olmayan doktorlara ödenecek
ücret, aynı işlem için anlaşmalı kuruluşun kadrolu doktoruna ödenecek ücret
kadar olacaktır. Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan işlemler
için doktora ödenecek ücret ise Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret
Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır
A.Ayakta tedavi teminatları
Ayakta doktor
muayenesi, ilaç, tanı vb. giderler ve TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde tek
başına birimi 150 birimden aşağı olan küçük ameliyatlara (Kırıklara alçı
uygulanması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması
vb.) ilişkin giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir.
Tedavi süresi 24 saati aşmayan ve/veya müşahede (Gözlem) onayı verilen
vakalarda tanı giderleri Ayakta Tanı Teminatı dahilinde ödenir.
1.Doktor muayene giderleri
T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde
görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak
muayenelerin giderleri ve yurtdışındaki doktorların yaptığı muayenelerin
giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Ancak, lens ve
optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ve diş doktoru muayene
faturaları teminat kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla
muayene esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine ilişkin
giderler doktor muayene teminatı içerisinde değerlendirilir.
lk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak aynı doktorun 10. güne kadar yaptığı
muayenelere ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır.
2.İlaç giderleri (Ayakta)
Yurt içinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı
olan ve sadece T.C. Sağlık Bakanlığı'ndan ruhsatlı farmasotik (İlaç
niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile yurt dışında doktor
tarafından yazılan reçetelere ait ilaç giderleri sözleşme hükümleri
çerçevesinde poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde bu teminattan
karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül eden ilaç
giderleri karşılanır. İlaç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen
muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç
giderlerine ait kasa fişi, ilaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç
kupürleri ve doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca ilaçlara ait fatura
veya kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması gerekir.
Eklem içerisine zerk edilen ilaçlar bu teminattan karşılanır.
0-6 yaş arası çocukların koruyucu aşıları ve tüm sigortalıların kuduz,
tetanos ve grip aşıları bu teminat kapsamında karşılanır.
Her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel
ekstre ve distilat gibi fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun
reçete ettiği ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır.
Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler
ancak Anadolu Sigorta doktorunun onayı ve ilaçların kullanımının poliçe
süresi içerisinde olması kaydıyla ödenir.
Tedavi için hayati
önem taşıyan, Türkiye’de muadili olmayan ve Türk Eczacılar Birliği
tarafından yurt dışından ithal edilen ilaç giderleri de sigortacının onay
vermesi koşuluyla karşılanır.
3.Küçük
müdahale giderleri
Yurt içinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane
veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi
olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipler Birliği
Asgari Ücret Tarifesi’nde 150 birime kadar olan girişimlere (Kırıklara
alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim
çıkarılması, mide yıkanması vb.) ilişkin her türlü gider, ilgili teminatlar
kapsamında değerlendirilecek olan doktor muayene ve teşhis giderleri hariç
olmak üzere, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Yurt
dışında yapılan küçük müdahalelerde yurt dışında geçerli olan teminat limiti
kadar ödeme yapılacaktır. PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri
hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler Küçük Müdahale teminatından
ödenir.
Aynı seansta yapılan birden fazla müdahaleler, birimleri toplamı 150 ve daha
yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda
olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminatı kapsamında
değerlendirilir.
Anlaşmalı sağlık kuruluşları dışında veya doktor muayenehanelerinde yapılan
küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret
Tarifesi’nde belirtilen tutar ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında, müdahaleyi yapan kadrolu olmayan doktorlara ödenecek tutar,
müdahalenin yapıldığı sağlık kuruluşunun kadrolu doktorunun aynı müdahale
için aldığı tutarı aşmayacaktır.
4.Tanı birimleri giderleri (Ayakta)
Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli
gördüğü her türlü tanı birimleri (Laboratuar, radyoloji, kardiyoloji,
nükleer tıp vb.) giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde
ödenir.
Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi,
biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) bu
teminattan karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler,
ancak söz konusu tetkiklerin radyoloji uzmanınca yapılması halinde ödenir.
Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında bizzat
yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler ödenmez.
Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç ve malzeme giderleri Tanı
(ayakta) teminatından ödenecektir.
Sigortalıların, tetkik yaptırmak için gittikleri sağlık kuruluşlarına
mutlaka kendilerini muayene eden doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı
ve tazminat talep formu ile birlikte başvurmaları gerekmektedir.
5.Kontrol
amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi
40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı çektirdikleri
mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının belirlediği
ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği
sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında
karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı
olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mammografi ve meme
ultrasonografisine ait giderler poliçe kapsamında değildir.
6.PSA (Prostat Spesifik Antijen)
40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA
tetkikine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık
kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında
yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer
anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık
kuruluşlarında yaptırılan PSA tetkikine ait giderler poliçe kapsamında
değildir.
7.Fizik tedavi giderleri
Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi giderleri ve
her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler, tedavinin ayakta ya da
yatarak yapılmasına bakılmaksızın 20 seansa kadar poliçede belirtilen
limitler ve oranlar dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor
takibi, vb. teminatlar yürürlüğe girmez.
8.Ameliyat sonrası fizik tedavi giderleri
Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde
gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi
giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın poliçe
özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
9.Check up
Sigorta Şirketinin belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde
ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla,
aşağıdaki tetkiklere ait giderler yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanır.
Dahiliye Muayene, EKG, Akciğer PA, Ürik Asit, Total Kolestrol, LDL
Kolestrol, Kan Sayımı (18 Parametre), Glukoz (Açlık Kan Şekeri), Tam İdrar
B.Yatarak tedavi
teminatları
Ameliyatlı ve/veya
ameliyatsız yatarak tedaviler, sigortalının yatmasını gerektirmeyen ve TTB
Asgari Ücret Tarifesi’nde tek başına birimi 150 veya daha yukarıda olan
cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin giderler yatarak tedavi kapsamında
değerlendirilir.
•
Yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedavilere ilişkin giderler Ayakta
Tedavi Teminatları dahilinde karşılanır.
•
Tetkik amaçlı yatışlar, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır.
Ameliyat öncesi anestezi uzmanının yapılmasını istediği
tetkikler Yatarak Tedavi Teminatının limiti dahilinde ödenir.
Sigortalının yurt içindeki sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilen yatarak
tedavi giderleri poliçe genel ve özel şartları ve poliçenin kapsamı
çerçevesinde limitsiz olarak karşılanır.
Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir.
Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin
yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye
yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir.
1.Ameliyat giderleri
Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile
belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması
kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan
malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve
anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, limitsiz olarak ve
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Ameliyat ön onayının alınması : Sigortalılar, acil tıbbi durumlar
haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan
doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan
Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu’nun sigortacıya fakslanmasını
sağlayarak, ameliyat olacaklarını sigortacıya bildirmelidirler.
Sigortalıların, ameliyat ön onayının verilip verilmeyeceğini sağlık
kuruluşuna yatmadan önce sigortacıdan öğrenmeleri, yatış sırasında hastanede
bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.
Operatör doktor ve
ekibine ödenecek ücret : Sigortalıların dikkat etmeleri gereken diğer önemli
bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak
alacağı tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan getirilen bir
doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu daha da önemlidir. Çünkü,
Anlaşmalı sağlık
kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan,
anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine
ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun
sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar
olacaktır.
Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı
takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibine ödenecek operatör ücreti,
TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.
Muayenehanelerde veya anlaşmalı kuruluşlar dışındaki sağlık kuruluşlarında
yapılan ameliyatlarda operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, TTB Asgari
Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.
Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan
bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat
veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren
ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, söz konusu ameliyatın TTB
Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan
ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir.
Koroner anjiografi, dış gebelik ve ESWL (Böbrek taşı kırılması)
operasyonları : Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi
girişimine, dış gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek taşı
kırılması) ait giderler ameliyat teminatından ödenir.
2.Hastane oda-yemek-refakatçi giderleri
Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak
tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda-yemek-refakatçi
giderleri limitsiz olarak ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Oda-yemek-refakatçi teminatı limitsiz olduğu için, lüks oda veya suit oda
gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için,
tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır.
Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.
3.Yoğun bakım giderleri
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden
olan her vakada, en fazla 90 günlük yoğun bakım giderleri, limitsiz olarak,
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
4.Doktor takibi giderleri
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor
tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, limitsiz olarak, poliçe özel
ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sağlık
kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması
gerekmektedir.
Hasta takibi ve konsültasyon için dışarıdan doktor getirildiği takdirde,
doktora ödenecek ücret söz konusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon
hizmeti için kadrolu doktoruna ödemekte olduğu ücreti aşmayacaktır.
5.İlaç giderleri (Yatarak)
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan
ilaçların giderleri limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir.
6.Tanı birimleri giderleri (Yatarak) :
Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen tanı birimleri giderleri limitsiz
olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
C.Diğer teminatlar
1.Doğum giderleri
Teminatın yürürlüğe girmesi : Doğum teminatı,
sigortalının poliçe kapsamına dahil olmasından 1 yıl sonra yürürlüğe girer.
Bu tarihten önce gerçekleşen doğum giderleri, gebelik mutad kontrolleri,
gebelik ve doğumun neden olduğu komplikasyonlara ilişkin giderler teminat
kapsamı dışındadır.
Teminatın kapsamı : Normal doğum, sezaryen
giderleri, gebelik mutad kontrollerine ait giderler ve gebelik ve doğumun
neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin giderler (Zorunlu kürtaj, düşük, düşük
tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları vb.) Doğum
Giderleri teminat limiti dahilinde %100 oranında ödenir. Ek olarak
oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar
yürürlüğe girmez. Doğum sırasında gerçekleşen giderler, 1 yıllık poliçe
döneminde sadece 1 kere ödenir.
Gebe kalınması halinde sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya
önceki gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına
yönelik giderler poliçe teminatı kapsamında değildir.
Zorunlu kürtaj, ancak gebelik süresince anne ve bebeğin sağlığını tehlikeye
sokan durumlarda ve bu durumun doktor raporu ve USG ile belgelenmesi
koşuluyla bu teminat kapsamında değerlendirilir
Çocuk statüsünde sigortalanan bayanlar, Doğum Giderleri teminatından
yararlanamaz.
Yeni Doğan Bebek İle İlgili Giderler : Doğumdan hemen sonra, bebek
hastaneden çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili rutin doktor
muayene, ilaç ve rutin tetkik ( Açlık kan şekeri, tiroid tarama testi,
fenilketonüri, kan grubu tayini) giderleri Doğum Giderleri teminat limiti
dahilinde ödenir. Ancak bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların
komplikasyonları (Düşük tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik
hastalık, doğum travması vb.) ile ilgili giderler ve kuvöz masrafları poliçe
kapsamı dışındadır. Bebek sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde
bebek adına ebeveyni tarafından doldurulmuş bir Kabul Formu ve bebeğin
sağlık durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortacıya
başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması koşuluyla doğum tarihinden
14 gün sonra sigorta kapsamına alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün
içinde bebeğe ait sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.
Diğer sigorta şirketinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu
Sigorta tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara ilk yıl
doğum teminatına ait giderler ödenmez.
2.Gebelik mutad kontrolleri
Doğum teminatlı bir poliçeye sahip olarak 1 yılını tamamlayan sigortalılara
gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü
doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Doğum Giderleri Teminatı
limitinden düşülmek şartıyla poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde
ödenir.
Diğer sigorta şirketinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu
Sigorta tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara ilk yıl
gebelik mutad kontrollerine ait giderler ödenmez.
3.Kemoterapi ve radyoterapi giderleri
Kemoterapi ve Radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor, oda-yemek-refakatçi,
ilaç, tanı birimleri, venöz port açılması gibi tüm giderler dahil olmak
üzere) poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
4.Rehabilitasyon giderleri
Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu
vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz
yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip
çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim
(Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu
durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen
limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca
oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.
5.Evde bakım giderleri
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu
tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan
tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit,
poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortalının
bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalının veya sigortalıyı tedavi
eden doktorun, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık
personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya
bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım
gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
6.Diyaliz giderleri
Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı
birimleri, şant açılması vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel şartları
dahilinde ödenir.
7.Suni uzuv giderleri
Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda
fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni
uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede
belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat
kapsamında değerlendirilmez. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat
(Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler
için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş
protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.
8.Kazaen diş tedavisi giderleri
Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili giderleri, T.C.
Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve/veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede
belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Kaza
sonucu hasar gören dişlerin her türlü tedavi giderleri (Diş ve diş eti
cerrahisi dahil) diğer teminatların kapsamı dışındadır. Kaza sonucu meydana
gelen diş rahatsızlıklarının tedavi giderlerinin ödenebilmesi için,
sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması
gerekmektedir. Kazaen diş tedavisi giderlerinin ödenebilmesi için, trafik
kaza raporunun ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile
birlikte ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin
uğradığı hasarların giderilmeleri dışındaki diş tedavilerine ait giderler
ödenmez.
9.Yardımcı tıbbi malzeme teminatı
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık
sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan
destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir,
kişiye özel atel, elastik bandaj, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik,
bileklik, oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu
teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi
dahilinde karşılanır. Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi
malzemeler kapsam dışındadır."
10.Kara ambulans
teminatı
Sigortalılarımız, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda", Sigorta Şirketi
adına bu hizmeti veren firmanın doktorlarının 7 gün 24 saat hizmet verdiği
İstanbul’daki alarm merkezini sigorta kartlarının arkasında yazılı olan
telefon numarasından arayarak, ücretsiz olarak, danışmanlık hizmeti
alabilecekler ve bir doktor eşliğinde kara ambulansı hizmetinden
yararlanabileceklerdir. Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma, İstanbul
dışında örgütlendiği il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. İstanbul
dışındaki sigortalılar aradığında Alarm Merkezi, yerleşim merkezine en yakın
ambulansı doktor eşliğinde sigortalının adresine yönlendirecektir. Gelen
ekip sigortalıyı evde tedavi edebileceği gibi, gerekirse uygun bir sağlık
kuruluşuna götürecektir. Sigortalılar, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda"
Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firmanın verdiği bu hizmet için herhangi
bir ücret ödemeyeceklerdir.
Sigortalıların, acil vakalarda Anadolu Sigorta’nın anlaşmalı olduğu firmanın
temin ettiği ambulans dışında bir ambulans kullanmaları halinde, ambulans
giderleri her vakada poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen
limit dahilinde ödenir.
Poliçe kapsamında "Acil Vaka" olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda
liste halinde belirtilmiştir:
Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik
çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz
yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik kırıkları,
miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak,
ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek
yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı
cisim.
11.Hava ambulansı
teminatı
Yurt içindeki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı
yoksa ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık
merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli,
Anadolu Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla sadece Sigorta Şirketinin
anlaşmalı olduğu firma aracılığıyla hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı
ile sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana
gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu
tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta, ambulans giderleri ile ilgili olarak
poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.
Yurt dışındaki
vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık
durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara
ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli, Anadolu
Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla, sadece Sigorta Şirketinin anlaşmalı
olduğu firma tarafından hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile
sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana
gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu
tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta ambulans giderleri ile ilgili olarak,
poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.
II.UYGULAMALARA AİT ÖZEL ŞARTLAR
Anadolu Sigorta’nın
ferdi sağlık sigortası poliçesi aşağıdaki özel şartlara tabidir:
1.Poliçelendirme
a.Sağlık sigortası teminatı, 14 günlük
bebek ile 64 yaş arasındaki kişilere verilir. Yeni doğan çocuklar, doğum
sonrası sağlık kuruluşundan çıkmış olmaları ve sigortacının kabul etmesi
kaydıyla, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 14 gün-30 yaş
arasındaki kişiler, ancak anne veya babası ile birlikte sigortalı olmaları
halinde, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 14 gün-18 yaş
arasındaki kişiler, ancak ebeveynlerinden her ikisinin de hayatta olmaması,
üvey ebeveynlerinin olmaması ve evlat edinilmiş olmamaları koşuluyla üçüncü
bir şahıs veya tüzel kişi tarafından sigorta ettirilebilirler. Bir kişi
Anadolu Sigorta’nın birden fazla sağlık sigortası poliçesi kapsamında yer
alamaz.
b.Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar
kapsama alınmadan, anne ve babanın birlikte sigorta yaptırma isteği kabul
edilecektir. Ayrıca, anne ve baba ile birlikte çocuklar dahil ediliyorsa,
çocukların tümünün sigortaya dahil edilmesi gerekmektedir.
c.Poliçe başlangıç tarihinden sonra
bağımlılarının sayısı artarsa, sigorta kapsamına dahil edilecek bağımlılar
için yeni kabul formu doldurulması ve eğer bağımlı yeni doğan çocuksa yeni
doğan çocuğun sağlık durumunu ayrıntılı olarak yansıtan doktor raporu ve
eğer bağımlı eş ise evlilik cüzdanı gibi resmi belgelerin sigortacıya
ulaştırılması gerekmektedir. Sonradan bağımlı özelliği kazanan aile
bireyleri, bağımlılık özelliğini kazandıkları tarihten itibaren en geç 30
gün içinde sağlık sigortası kapsamına alınmalıdırlar. Ebeveyninden birinin
sigortası yoksa, yeni doğan çocuk, ancak sigortalı olmayan anne veya
babasının da sigorta kapsamına girmesi halinde sigortalanabilir.
Sigorta başlangıç tarihinden sonra poliçe kapsamına alınan bağımlılardan
poliçe bitiş tarihine,
• 12-9 ay kala alınanlar yıllık primin tamamına,
• 9-6 ay kala alınanlar yıllık primin %80’ini,
• 6-3 ay kala alınanlar yıllık primin %60’ını,
• 3 aydan daha az bir süre kala alınanlar yıllık primin %40’ını öderler.
2.Poliçenin yürürlüğe girmesi
Sağlık sigortası teminatı, kabul formunun sigortacı tarafından kabul edilip,
poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının veya belirlenen ilk taksidinin
ödenmesi koşulu ile başlar. Poliçe bitim tarihindeki sağlık giderleri
teminat kapsamında değildir.
3.Sigorta sözleşme süresi
Sağlık
sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Poliçede belirtilen poliçe başlangıç
tarihinde yapılan sağlık giderleri teminat limiti ve poliçe özel ve genel
şartları dahilinde ödenir, ancak poliçede belirtilen poliçe bitiş tarihinde
yapılan sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.
4.Paket değişikliği
Sigortalının poliçe yenileme dönemlerinde teminat yapıları ve limitleri
farklı bir ürüne geçişi, sigortacının bu durumu onaylaması koşuluna
bağlıdır.
5.Hayat boyu yenileme garantisi şartları
Anadolu Sigorta, ferdi sağlık sigortası kapsamında sigortalı olan kişilere
aşağıda belirtilen koşullar çerçevesinde "Hayat Boyu Yenileme Garantisi"
vermeyi kabul eder.
Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanma
Anadolu Sigorta, sağlık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu
Sigorta’da 4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl
için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100’ün altında
olan ferdi sigortalılara Anadolu Sigorta’daki ilk sigortalılık başlangıç
tarihinden sonra ortaya çıkan hiç bir hastalığı kapsam dışı bırakmadan ve
söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi almadan hayat boyu yenileme
garantisi verecektir.
4. yılın sonunda yapılan ilk değerlendirmede yenileme garantisi almaya hak
kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4
yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar yenileme
garantisi değerlendirmesine alınacaklardır. Her yıl yapılan değerlendirmeler
sonucunda 64 yaşına kadar yenileme garantisine hak kazanamayan
sigortalıların ve 62, 63, 64 yaşında Anadolu Sigorta’da ilk kez sağlık
sigortası kapsamına alınan sigortalıların poliçeleri, 65 yaşından itibaren
normal prime ilave olarak % 30 yaş ek primi alınarak 75 yaşına kadar
yenilenecektir. 65 yaşına gelene kadar herhangi bir yaşta yenileme
garantisine hak kazanmış olan sigortalılara ise, 65 yaş ve sonrasındaki
poliçelerinde %30 yaş ek primi uygulanmayacaktır.
Anadolu Sigorta’da, sigorta kapsamına alınan ve yıl hesabına göre 18 (dahil)
yaşına kadar olan çocuklar sigorta başlangıç tarihi itibariyle hayat boyu
yenileme garantisine hak kazanacaklardır. Yenileme garantisine hak kazanmış
çocuklar 18 (dahil) yaşına kadar ebeveynleriyle birlikte sigortalanmak
zorundadırlar.
Yenileme garantisi bireye özel olarak verilir. Aile bireyleriyle birlikte
sağlık sigortası kapsamında olan kişilerden birisine hayat boyu yenileme
garantisi verilmesi, poliçedeki diğer aile bireylerine de yenileme garantisi
verildiği anlamına gelmez. Aile bireyleri ile birlikte sağlık sigortası
kapsamında sigortalanmış sigortalıların hayat boyu yenileme garantisine hak
kazanıp bu hakkını sürdürebilmeleri için, kendileriyle birlikte sigortalı
olan diğer aile bireylerinin de - hayat boyu yenileme garantisine hak
kazansınlar veya kazanmasınlar - aynı ferdi poliçe kapsamında
sigortalılıklarını sürdürmeleri zorunludur.
Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini
yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu
Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilerin sağlık
beyanları ve önceki sigorta şirketinden gönderilen geçmiş sigortalılık
bilgileri incelenerek, uygun görülen sigortalılar önceki sigorta
şirketlerindeki yenileme garantisi hakları devralınarak
sigortalanabileceklerdir. Önceki sigorta şirketindeki poliçesi sona erdikten
sonra, 1 aydan fazla ara vermeden Anadolu Sigorta’da sağlık sigortası
kapsamına alınan ve önceki sigorta şirketindeki sigortalılık süresi içinde
yenileme garantisine hak kazanmamış olan kişilerin yenileme garantisine hak
kazanıp kazanmadıkları ile ilgili değerlendirme, Anadolu Sigorta’daki 2.
yıllarının sonunda yapılacaktır. Yenileme garantisi verilirken, Anadolu
Sigorta’da sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıkları
kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklarından dolayı ek prim
alınmayacaktır. Anadolu Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden önce
ortaya çıkmış olan hastalıklar kapsam dışı bırakılabilecek veya bu
hastalıklar için ek prim de alınabilecektir.
Anadolu Sigorta’da grup sağlık sigortası kapsamında sigortalı iken grup
poliçesi kapsamından çıkan ve çıkış tarihinden sonra en fazla 1 ay içinde
Anadolu Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptıran sigortalıların, ileriki
tarihlerde yapılacak ferdi yenileme garantisi değerlendirmesi sırasında,
Anadolu Sigorta’daki grup sigortalılık süreleri ve grup sigortası
kapsamındaki tazminat - prim oranları gözönünde bulundurulacaktır.
Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanmanın avantajları
Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanan sigortalıların, Anadolu
Sigorta’da gerek ferdi sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra, gerekse
yenileme garantisi hakkı kazandıkları tarihten sonra ortaya çıkan
hastalıkları, kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklar için
hastalık ek primi alınmayacaktır. Sadece bir önceki poliçenin ödenen
tazminat ve alınan net prim oranına bakılarak Hasarsızlık İndirimi ve Ek
Prim Tablosu’nda gösterilen ek prim oranları uygulanacaktır. Uygulanacak ek
prim oranı en fazla % 50 ile sınırlandırılmıştır.
Yenileme garantisine hak kazandıktan sonra ortaya çıkan önemli hastalıkları
nedeniyle yüksek tutarlarda tazminat ödenen sigortalılar, poliçelerinin
yenileme döneminde beklenmedik yüksek prim tutarlarıyla karşılaşmayacak,
sadece Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen ek prim
oranları uygulanacaktır. Böylece sigortalılar yenileme dönemlerinde
ödeyecekleri azami prim tutarını önceden bileceklerdir. Bunun yanında
sigortalılar, poliçelerinin ödenen tazminat-alınan net prim oranına göre
Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen hasarsızlık indirim
oranlarından yararlanarak daha az prim ödeyeceklerdir. Ek prim ve
hasarsızlık indirimi oranları kişilere özeldir. Duruma göre ailedeki bir
fert için ek prim uygulanırken, diğer aile bireyleri hasarsızlık
indiriminden yararlanabilecektir.
Yenileme garantisi verilmesi aşamasında tıbbi risk değerlendirme süreci
Anadolu Sigorta tıbbi risk değerlendirmesi sırasında, sigortalının sağlık
durumuyla ilgili bilgi almayı gerekli gördüğü hallerde sigortalılardan bazı
tetkikler yaptırmalarını isteyebilecektir. Bu tetkiklere ait ücretler
sigortalının poliçe teminatından karşılanacaktır. Teminatın yeterli olmadığı
durumlarda söz konusu ücret sigortalı tarafından karşılanacaktır.
Hayat boyu yenileme garantisi hakkı şartlarının değişmesi
Sigortalının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış beyanda bulunduğunun veya
sigorta teminatlarının kötü niyetle kullanıldığının tespit edilmesi
durumunda, Anadolu Sigorta durumdan haberdar olduğu tarih itibarı ile söz
konusu hastalığa muafiyet veya ek prim uygulayarak hayat boyu yenileme
garantisi koşullarını değiştirebilir, hastalığa ilişkin yaptığı ödemelerle
ilgili olarak sigortalıya rücu edebilir, hayat boyu yenileme garantisini
kaldırabilir veya poliçeyi iptal edebilir.
Yenileme garantisine hak kazanmış olan sigortalıların askere gitmeleri
durumu
Yenileme garantisine hak kazanmış olan ve askere gitme nedeniyle
poliçelerini iptal eden sigortalıların, askerlik görevlerini bitirdikten
sonraki 1 ay içinde başvurmaları ve askerlik durumlarını belgelemeleri
koşuluyla sağlık beyan formu doldurarak yenileme garantisi hakları devam
eder. Ancak Anadolu Sigorta’da sigortalı olmadıkları süre içinde ortaya
çıkan rahatsızlıklar kapsam dışı bırakılacaktır.
6.Hasarsızlık indirimi ve ek prim
uygulamaları
Ödenen Tazminat – Alınan Net Prim Oranına (T/P) bakılarak uygulanacak olan
hasarsızlık indirim oranları ve ek prim oranları aşağıdaki tabloda
gösterilmektedir:
HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU
|
HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU
|
|
T / P Oranı (%) HASARSIZLIK İNDİRİM VE EK PRİM ORANLARI
|
|
0 |
%30 indirim |
|
1 - 20 |
%25 indirim |
|
21 - 40 |
%20 indirim |
|
41 - 60 |
%5 indirim |
|
61 - 100 |
%0 |
|
101 - 199 |
%( (T - P) / 2P] x 100 ek prim |
|
200 ≤ |
%50 ek prim |
| |
7.Poliçenin iptali veya beyan edilmeyen hastalıkların kapsam dışında
bırakılması
a.Bu poliçe, sigortalının kabul formunda
verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek düzenlenmiştir.
Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı
sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir.
b.Sigortacı vadesinde ödenmeyen primler
için Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 7.Madde (Ek Madde)sini
uygulayacaktır.
c.Poliçe kapsamında bulunan
sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama
esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde
poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek
ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlığından haberdar
olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan
tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam
edecektir.
8.Poliçenin
otomatik olarak feshi
Sağlık sigortası teminatı kapsamındaki bir bağımlının sigortası aşağıdaki
durumlardan biri gerçekleştiği takdirde otomatik olarak feshedilecektir :
a.Eğer bağımlısı olduğu sigortalının
poliçesi fesh olursa,
b.Sözleşme sona ererse,
c.Sigortalı prim ödemelerini vadelerinde
yapmazsa,
d.Eğer bağımlı bağımlılık niteliğini
yitirirse. (Sigortalının boşandığı eşinin poliçesi boşanma günü itibarı ile
iptal edilir. Evlenen çocukların poliçeleri evlenme tarihleri itibarı ile
iptal edilir. Çocukların poliçeleri 30 yaşına girdikleri gün iptal edilir.)
9.Sigortacının rücu hakkı
Sigortacı, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi
yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödemeler yapmak
durumunda kalması halinde, teminat kapsamı dışında yapılan bu ödemeleri
sigortalıya rücu ederek tahsil eder. Ayrıca bu uygulama, sigortacının
poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen harcamalarla ilgili olarak
"Ayakta Tedavi Direkt Ödeme Anlaşması" gereği sigortalı adına "Anlaşmalı
Sağlık Kuruluşlarına" yapmak zorunda kaldığı ödemeler için de geçerlidir.
Sigorta Şirketi’nin herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan
bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak
değerlendirilemez.
10.Yatarak
tedavi öncesi ön onay alınması
Sigortalı, acilen sağlık kuruluşlarına yatırılması gereken haller dışında,
işlemlerin kolaylaştırılmasını sağlamak amacıyla yatarak tedavi görmesi
gerektiğini sağlık kuruluşuna giriş yapmadan birkaç gün önce sigortacıya
bildirmelidir. Ayrıca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10
gün içinde sigortacıya ulaştırılması işlemleri hızlandıracaktır.
11.Sigortalının doktora muayene ettirilmesi ve inceleme yapılması
Sigortacı, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında sigortalıyı,
gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme
hakkına sahiptir. Sigortacı, sağlık kuruluşlarında sigortalının yatarak
tedavisi söz konusu olduğunda, gerek görmesi halinde, yatış onayı vermeden
önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında
sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü
şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt
kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.
12.Uygulanan hatalı tedaviler
Sigortalının sağlık kuruluşlarında veya doktorlarca uygulanan tedavisinde
hata sonucundaki her türlü sorumluluk tedaviyi yapan sağlık kuruluşlarına
veya doktorlara aittir.
13.Tazminat işlemleri
Sigortalının tedavi giderlerinin ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin
sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir :
a.Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep
Formu’nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık
kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),
b.Tüm giderlerin fatura asılları ve
fatura dökümleri,
c.Yatarak tedavilerde operasyon raporu
ve/veya hasta çıkış epikrizi,
d.Rahatsızlığın teşhisine ilişkin
tetkiklerin sonuçları,
e.Yurtdışında tedavi söz konusu ise,
tedavi gören kişinin tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu
gösteren belge (Pasaport fotokopisi),
f.Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde
trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,
g.Hastanedeki yatarak tedaviye ait
reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura.
14.Yurtdışı tedaviler
Sigortalının T.C. hudutları dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan
tedavilerinin giderleri, tedavinin yapıldığı ülkenin parasının fatura
tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz alış kuru esas alınarak, poliçe özel
ve genel şartları ve Yurtdışı Teminat Tablosu’nda belirtilen limitler
dahilinde ödenir.
15.Sigortalının vefatı
Sigortalının hastalığı veya yaralanması sonucu tedavi görürken vefat etmesi
durumunda; tedavisi için yapılmış olan giderler, poliçenin kapsamı ve
teminatları dahilinde olmak kaydıyla, tazminat talebi için gereken belgeleri
tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortacı, tazminatın ödendiği
tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş olur ve poliçe
feshedilir; sigortacı böylece prime hak kazanmış olur. Tazminat ödemesi
yapılmamış ise gün esasına göre prim iadesi yapılır. Aile poliçelerinde,
bağımlılar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminatından faydalanırlar.
Sigorta bitim tarihinde bağımlılar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir.
16.Poliçe şartlarında değişiklik yapılması
Sigortacı, Poliçe Özel Şartlarını ve Poliçenin Kapsamını değiştirmekte
serbesttir. Ancak bu değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme
tarihinde yürürlüğe girer.
17.Sigortalının talebi nedeni ile iptal
Sigortalının iptal talebinde bulunması halinde;
a.Sigortalıya hiç tazminat ödenmemişse
veya sigortalıya ödenen tazminat gün esasıyla sigortacının hak ettiği
primden az ise, sigortacının gün esasına göre hak ettiği prim hesaplanır ve
sigortalının ödediği prim tutarı hak edilen primden fazla ise aradaki fark
sigortalıya iade edilir.
b.Sigortalıya tazminat ödenmişse ve
ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden fazla
ise, sigortacı sigortalının ödediği primden prim iadesi yapmaz.
18.Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle
operasyon giderleri kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar
1.Siğil alınması, varis cerrahisi,
anorektal (Hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.) ameliyatlar ve
sinüs pilonidalis ameliyatı,
2.Burun, bademcik ve geniz eti
ameliyatları,
3.Katarakt ameliyatı,
4.Sinüs cerrahisi (Sinüzit ameliyatı),
5.Diz cerrahisi(Menisküs lezyonu, bağ
yırtığı, vb.),
6.Üriner sistem taşı kırılması (ESWL) ve
cerrahisi,
7.Her türlü fıtık (Disk fıtığı, karın
içi organ fıtığı, vb.), hidrosel, rahim, yumurtalık, safra kesesi, prostat,
tiroid bezi, sistorektosel ve endometriozis ameliyatları,
8.İşitme kusuru cerrahisi (Kulak tüpü
takılması, timpanoplasti, vb.) ile ilgili giderler.
Yukarıda belirtilen ameliyatlarla ilgili her türlü gider 12 aylık bekleme
süresine tabidir.
Septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından
küçük çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler, bekleme süresi
olmaksızın tamamen poliçenin kapsamı dışındadır.
19.Poliçenin kapsamı dışındaki haller
Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, aşağıda belirtilen haller ile ilgili her
türlü gider (Doktor muayene, tetkik vb.) poliçe kapsamı dışındadır:
1.Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda
düzenlenmiş teminat dışı haller,
2.Sigortalıların, poliçelerinde de
belirtilen ve kapsam dışı bırakılan hastalıklarına ve bu hastalıkların
komplikasyonlarına ait giderler,
3.Sigorta başlangıç tarihinden önce,
sigortalının varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi
gördüğü rahatsızlıklardan ileri gelen sağlık giderleri, sigortalılık
öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları,
4.Alkol ve madde bağımlılığı tedavileri
ile ilgili giderler, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı sonucu meydana
gelen rahatsızlıklara ve kazalara ilişkin giderler, ehliyeti olmayan
sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda oluşan her türlü
sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme
sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.,
5.Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar,
6.Sigortalının kazaen yaralanması sonucu
yapılan müdahaleler dışındaki her türlü estetik ve plastik cerrahi
müdahaleleri, kozmetik amaçlı tedaviler, jinekomasti, saç dökülmesi,
hirsutizm (Kıllanma), varis sklerozan tedavisi, şişmanlık, asteni;
tatlandırıcılar, nemlendirici, temizleyici preparatlar, şifa kürleri, çamur
banyoları, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi, hidroterapi,
manyetoterapi, ses ve konuşma terapileri, ortoptik tedavi vb.; huzurevi,
sanatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, ayak bakım
merkezleri gibi poliçede belirtilen "Sağlık Kuruluşu" tanımına uymayan
kuruluşlardan alınan faturalar; alternatif tıp tedavi masrafları,
bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food
And Drug Administration (FDA) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu
kabul edilen tedaviler,
7.Poliçede belirtilen "Doktor"
tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.)
tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,
8.Kısırlık tetkik ve tedavisi (Ovülasyon
takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve cerrahi her tür yapay
döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal bozukluklar, cinsel işlev
bozuklukları, cinsiyet değiştirme, her türlü sünnet (Phimozis nedeniyle olsa
bile), isteğe bağlı kürtaj, kısırlaştırma, doğum kontrol yöntemlerine ait
giderler,
9.Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın,
her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,
10.Sigortalı olmadan önceki maluliyetler
ve bunların gerektirdiği tedaviler, ameliyat ve organ nakilleri ile doğuştan
gelen anomali ve hastalıklar, genetik testler ve genetik hastalıklar, motor
ve mental gelişim bozukluğu ve büyüme ve gelişme bozukluklarına ait
giderler,
11.Sigorta Şirketinin verdiği check up
teminatı dışındaki genel sağlık kontrolü ve check-up mahiyetindeki doktor
muayene ve tetkik giderleri, periyodik kontroller,
12.Psikiyatrik hastalık tedavisiyle
ilgisi olsun veya olmasın, psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastalıklar,
psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar
tarafından yapılan tetkik ve tedaviler,
13.Çocuk mamaları, çocuk bezleri,
biberon ve emzikler; her türlü sabun, şampuan ve solüsyon, alkol ve
kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb.
sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı, tekerlekli iskemle,
ortopedik tabanlık, diş protezleri vb. yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar
ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair
idari masraflar,
14.0–6 yaş arasındaki çocukların rutin
aşıları ve tüm sigortalıların kuduz, tetanos ve grip aşısı dışında kalan
aşıları ve bu aşılarla ilgili test giderleri,
15.Alerjik hastalıkların tetkik
giderleri, alerji aşıları ve alerjik kökenli olsun veya olmasın astıma
ilişkin her türlü gider,
16.Teminat dışı bir durum nedeniyle
ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen
durum için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi
harcamaları ve her türlü harcama,
17.AIDS ve HIV virüsüne bağlı
hastalıklar ile zührevi hastalıklar,
18.Organ ve doku nakillerinde vericinin
(Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulaşım
masrafları,
19.Tehlikeli tarzdaki sportif
faaliyetlere (Binicilik, sürücülük, dağcılık, dalgıçlık, paraşütle atlama
vb.) ve profesyonel veya amatör lisanslı olarak her türlü müsabakaya ve
antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,
20.Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz
alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,
21.Sigortalının tazminat talebinde
bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,
22.Hangi nedenle olursa olsun diş, diş
eti tedavisi ile diş tedavisini de içine alan çene cerrahisine ilişkin tüm
giderler,
23.Gözlük, cam, çerçeve, lens
giderleri;gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik
müdahaleler ve şaşılık ile ilgili giderler,
24.Poliçede yer almayan teminatlara
ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,
25.Akne (Sivilce), komedon, lipom ,
genital siğil ve kondilom, kist sebase(Yağ bezesi), nevüs (Ben), epilepsi
(Sara), horlama ve uyku apne sendromu, pre-menopoz, menopoz ve
komplikasyonlarına (Kemik erimesi vb.) ait giderler,
26.Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan
ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve Alzheimmer hastalığı,
27.Her türlü septal deviasyon ve konka
cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık
fıtığı cerrahisine ait giderler,
28.Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT(Elektron Beam
Tomografi)’ye ait giderler.
III.BAZI KAVRAMLARIN TANIMLARI
Sigortacı : Anadolu Sigorta.
Sigortalı : Bu poliçenin maddeleri uyarınca
sigortalı olmak üzere kabul formu doldurmuş ve başvurusu Anadolu Sigorta
tarafından kabul edilmiş ve poliçesi düzenlenmiş kişidir.
Bağımlı : Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca
sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 30 yaşına kadar olan
çocukları, üvey çocukları ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır.
Eş : Sigortalının kanuni olarak evli olduğu
kişidir.
Sağlık kuruluşu : T.C. Sağlık Bakanlığı'nca
çalışma ruhsatı verilmiş;
- 24 saat hasta
bakımı sağlayan,
- Teşhis, tedavi
ve cerrahi müdahaleye ehliyetli,
- Bir veya
birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu,
- Doğum amacı
ile açılmış özel doğum haneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı
Hastane ve/veya Kliniklerdir.
"Sağlık Kuruluşu" deyimi; otel, huzurevi, bakımevi, nekahethane, yetimhane
ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu bağımlıları ile alkoliklerin
tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri, sanatoryumları, kaplıcaları,
sağlık hidrolarını, zayıflama merkezlerini kapsayacak şekilde yorumlanamaz.
Anlaşmalı sağlık
kuruluşu : Anadolu Sigorta’nın sağlık sigortalılarına verilecek tıbbi
hizmetler için direkt ödeme anlaşması yaptığı sağlık kuruluşlarıdır.
Sigortacının, "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları Listesi’nde poliçe döneminde
değişiklik yapma hakkı saklıdır.
Doktor : Hastalığının teşhis ve tedavisi için kendisine başvuran
sigortalıyla hiçbir kan ve sihri akrabalığı bulunmayan, Tıp Fakültesini
bitirmiş, her türlü teşhis ve tedavi için lisansı olan ehliyetli kişidir.
Tedavi : Sağlık
Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş sağlık kuruluşlarında (Hastane,
klinik ve poliklinik), özel doktor muayenehanelerinde görevli, çalışmaya
ehliyetli doktorlarca, hastalıkları tedavi etmek amacıyla yapılan
işlemlerdir. Anadolu Sigorta tarafından sigortalanan bir doktorun kendi
kendini tedavi etmesi ile ilgili giderler ödenmez.
Sağlık kuruluşunda yatarak tedavi : Sigortalının yukarıdaki tanıma uygun bir
"Sağlık Kuruluşu"nda yatılı hasta olarak oda ve yemek masrafı tahakkuk
ettirerek tedavi görmesidir.
Ayakta tedavi : Oda
ve yemek teminatı verilmeksizin sağlık kuruluşlarında, özel doktor
muayenehanelerinde ve polikliniklerde verilen tıbbi tedavilerdir.
Tedavi için gereken
masraflar : Bir hastalık, doğum, yaralanma tedavisi, servisi veya araç gereç
kullanımı için yapılan masraflardır.
Teminat : Anadolu Sigorta‘nın Genel Sağlık Sigortası poliçesinin genel ve
özel şartları gereği sigortalıya verdiği taahhütlerdir.
Sigorta başlangıç
tarihinden önceki rahatsızlıklar: Sigortalının doğuştan gelen hastalıkları
ile sağlık sigortası kapsamına ilk alındığı tarihten önce varlığından
haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi gördüğü hastalıklardır.
Ödeme limiti : Sigortalı tarafından yapılan harcamaların Anadolu Sigorta
tarafından ödenecek ve poliçede belirlenen üst sınırıdır.
Sigorta bitiş tarihi : Sigorta teminatının poliçede belirtilen sona erme
tarihidir. Sigortalının bu tarihteki sağlık giderleri poliçe teminatının
kapsamı dışındadır.
Yenileme : Anadolu
Sigorta’nın onayının bulunması kaydıyla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme
ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortanın devamının sağlanmasıdır.
Türk Tabipler
Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi : Hastalara verilen tıbbi hizmetlerdeki
(Doktor ücreti, tetkik ücreti) asgari ücretin her 6 aylık dönem için geçerli
olan katsayılarla belirlendiği ve ameliyatların sınıflandırıldığı kitapçığı
ifade eder.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
TEMİNAT KAPSAMI
Madde 1 :
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya
herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli
masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel
şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
TEMİNAT DIŞI KALAN
HALLER
Madde 2 :
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat
dışında kalır.
a.Harp ve harp niteliğindeki hareket,
ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b.Cürüm işlemek veya cürüme teşebbüs,
c.Tehlikede bulunan kişileri ve malları
kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye
maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d.Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve
toprak kayması,
e. Esrar, eroin gibi uyuşturucuların
kullanımı,
f.Nükleer rizikolar veya nükleer,
biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
g.3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda
belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini
azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
h.Sigortalının intihara teşebbüsü
nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri
i.Poliçe özel şartlarında düzenlenecek
sair teminat dışı haller.
SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI
Madde 3 :
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU
Madde 4 :
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde,
aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00'de başlar ve
öğleyin saat 12:00'de sona erer.
SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Madde 5 :
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe
ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta
ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine
sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden,
rizikonun takdirine etkili olacak hususlarından kendisince bilinenleri de
beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin / sigortalının beyanı gerçeğe
aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır
şartlarda yapmasını gerektirecek hallerde,
a.Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı
varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde
sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı
ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b.Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı
bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1 ay içinde
sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte
tutar.
Sigorta ettiren / sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün
içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından
iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı
sigorta ettirenin/sigortalının tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü
saat 12:00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası
üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
a.Cayma, fesih veya prim farkını isteme
hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
b.Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı
bulunmadığı takdirde riziko:
1.Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2.Sigortacının fesih ihbarında
bulunabileceği süre içinde veyahut,
3.Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için
geçecek süre içinde gerçekleşirse,
Sigortacı tahakkuk
ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran
dairesinde tazminattan indirim yapar.
SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Madde 6 :
Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve
eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8
gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı,
değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi
yapmamasına veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1.Sözleşmeyi fesheder veya,
2.Prim farkını istemek suretiyle
sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde
bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile
yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci
iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası
üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya
sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı
olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep
etme hakkı düşer.
SİGORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ, SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA
ETTİRENİN TEMERRÜDÜ
Madde 7 :
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa
peşinatın ( ilk taksit ) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin
tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim
veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi
sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır.
Sigorta ettiren kimse sigorta primini ve primin taksitle ödenmesi
kararlaştırıldığı takdirde peşinatı, sigorta poliçesinin teslim edildiği
günün bitimine kadar ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiçbir ihtara
gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen
poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının
kararlaştırılacağı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk on beş gününde
sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle
ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı
ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile
birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren
kimse kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak
kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü
bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren prim
borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden onbeş gün içinde ödemediği
takdirde teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla teminatın
durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden
devam eder.
Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim
borcunun ödenmemesi halinde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek
olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin önyüzüne yazılması kaydıyla rizikonun gerçekleşmesi ile henüz
vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca
sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLER | 
