Anadolu Sigorta sağlık Sigortası,sigorta acentası, sağlık sigorta,sağlık sigorta poliçes, sağlık,ferdi kaza, birey sigortaları,sağlık sağlık, sağlık poliçeleri, sağlık sigorta primleri

Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi (Anadolu Sigorta), Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Anadolu Sigorta Sağlık Sigortası Özel Şartları çerçevesinde, sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait tetkik ve tedavi giderlerini, dünyanın neresinde olursa olsun, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri dahilinde tazmin eder. Sigorta teminatı, kapsama alınan kişilerin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve sigorta başlangıç tarihinden önce varlığından haberdar oldukları ve/veya tedavi görmüş oldukları rahatsızlıklardan ileri gelecek tetkik ve tedavi giderlerini kapsamamaktadır.

I.TEMİNATLARA AİT ÖZEL ŞARTLAR

Sigortalının poliçesinde limitleri ve ödeme oranları belirtilen teminatlara ilişkin açıklamalar aşağıda belirtilmiştir.

Tüm teminatlar için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan işlemlerde, kadrolu olmayan doktorlara ödenecek ücret, aynı işlem için anlaşmalı kuruluşun kadrolu doktoruna ödenecek ücret kadar olacaktır. Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan işlemler için doktora ödenecek ücret ise Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Ameliyatlı ve/veya ameliyatsız yatarak tedaviler, sigortalının yatmasını gerektirmeyen ve TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde birimi tek başına 150 veya daha yukarıda olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin giderler yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir. Ayrıca, aşağıda "Küçük Müdahale Teminatı" açıklamalarında belirtilen küçük müdahalelere ait giderler teminat limiti dahilinde karşılanır. "Küçük Müdahale Teminatı" açıklamalarında belirtilmeyen küçük müdahalelere ait giderler poliçe kapsamı dışındadır. Ameliyat öncesi anestezi uzmanının yapılmasını istediği tetkikler Yatarak Tedavi Teminatının limiti dahilinde ödenir.

Ancak,

• 24 saati aşmayan yatarak tedavi giderleri,

• Tetkik amaçlı yatışlar,

poliçe kapsamı dışındadır.

Yurtdışında yapılan yatarak tedavi giderleri, Yurt Dışı Teminat Tablosu’nda belirtilen limitler dahilinde ödenir. Bu tabloda belirtilen ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi esas alınmaktadır. Bu tarifede olmayıp Yurt Dışı Teminat Tablosu’nda belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.

Sigortalıların, yurt dışında tedavi görecekleri sağlık kuruluşunun adını Anadolu Sigorta’ya önceden bildirmeleri ve tedavi görülecek sağlık kuruluşunun Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu assistans firma ile anlaşması bulunması durumunda, söz konusu tedaviye ilişkin giderler sigortalının poliçe teminatı limitleri dahilinde Sigorta Şirketi tarafından doğrudan yurt dışındaki ilgili sağlık kuruluşuna ödenecektir.

Asistans firma sigortalıların yurtdışındaki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında görecekleri tıbbi tedavilerle ilgili provizyon işlemlerini Sigorta Şirketi’nin onayını alarak yürütecek ve sigortalılara yurtdışında yönlendirme, tıbbi danışmanlık sağlama ile ilgili hizmetleri verecektir.

A. Yatarak tedavi teminatları

Sigortalının yurt içindeki sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilen yatarak tedavi giderleri poliçe genel ve özel şartları ve poliçenin kapsamı çerçevesinde limitsiz olarak ödenir.

Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir.

1.Ameliyat giderleri

Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Ameliyat ön onayının alınması : Sigortalılar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan "Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu"nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını sigortacıya bildirmelidirler. Sigortalıların, ameliyat ön onayının verilip verilmeyeceğini sağlık kuruluşuna yatmadan önce sigortacıdan öğrenmeleri, yatış sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.

Operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret : Sigortalıların dikkat etmeleri gereken diğer önemli bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alacağı tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu daha da önemlidir. Çünkü,

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan, anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır.

Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibine ödenecek operatör ücreti, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Muayenehanelerde veya anlaşmalı kuruluşlar dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan ameliyatlarda operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, söz konusu ameliyatın TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir.

Koroner Anjiografi, dış gebelik ve ESWL (Böbrek taşı kırılması) operasyonları : Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine, dış gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek taşı kırılması) ait giderler ameliyat teminatından ödenir.

2.Hastane oda-yemek-refakatçi giderleri

Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda-yemek-refakatçi giderleri limitsiz olarak ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Oda-yemek-refakatçi teminatı limitsiz olduğu için, lüks oda veya suit oda gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için, tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır. Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.

3.Yoğun bakım giderleri

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan her vakada, en fazla 90 günlük yoğun bakım giderleri, limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

4.Doktor takibi giderleri

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sağlık kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir.

Hasta takibi ve konsültasyon için dışarıdan doktor getirildiği takdirde, doktora ödenecek ücret söz konusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon hizmeti için kadrolu doktoruna ödemekte olduğu ücreti aşmayacaktır.

5.İlaç giderleri (Yatarak)

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderleri limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

6.Tanı birimleri giderleri (Yatarak)

Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen tanı birimleri giderleri limitsiz olarak, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

B.Diğer teminatlar

1. Kemoterapi ve radyoterapi giderleri

Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, venöz port açılması gibi tüm giderler dahil olmak üzere) poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

2.Rehabilitasyon giderleri

Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

3.Evde bakım giderleri

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalının veya sigortalıyı tedavi eden doktorun, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

4.Diyaliz giderleri

Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

5.Suni uzuv giderleri

Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilmez. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

6.Küçük müdahale giderleri

Yurtiçinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi’nde 150 birime kadar olan girişimlere (Kırıklara alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması, mide yıkanması vb.) ilişkin her türlü gider, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme / ilaç, pre-op kan tahlili ve müdahale doktor ücretleri bu teminattan karşılanır. Bu işlemler ile ilgili olsa dahi; işlem öncesi ve sonrası yapılabilecek her türlü muayene, laboratuar ve radyoloji gibi tetkikler, reçete edilen ilaçlar poliçe kapsamında değildir. (Bu cümlenin istisnası olarak sadece kırık, çıkık ve burkulmalarda cerrahi müdahale öncesi yapılan doktor muayene ve röntgen giderleri bu teminattan karşılanır.) Yurtdışında yapılan küçük müdahalelerde yurtdışında geçerli olan teminat limiti kadar ödeme yapılacaktır.

Yukarıdaki açıklamalarda belirtilen küçük müdahalelerin dışındaki küçük müdahalelere ait giderler poliçe kapsamı dışındadır.

Aynı seansta yapılan birden fazla müdahaleler, birimleri toplamı 150 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşları dışında veya doktor muayenehanelerinde yapılan küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, müdahaleyi yapan kadrolu olmayan doktorlara ödenecek tutar, müdahalenin yapıldığı sağlık kuruluşunun kadrolu doktorunun aynı müdahale için aldığı tutarı aşmayacaktır.

7.Yardımcı tıbbi malzeme teminatı

Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi malzemeler kapsam dışındadır."

8.Kara ambulans teminatı

Sigortalılarımız, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda", Sigorta Şirketi adına bu hizmeti veren firmanın doktorlarının 7 gün 24 saat hizmet verdiği İstanbul’daki alarm merkezini sigorta kartlarının arkasında yazılı olan telefon numarasından arayarak, ücretsiz olarak, danışmanlık hizmeti alabilecekler ve bir doktor eşliğinde kara ambulansı hizmetinden yararlanabileceklerdir. Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma, İstanbul dışında örgütlendiği il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. İstanbul dışındaki sigortalılar aradığında Alarm Merkezi, yerleşim merkezine en yakın ambulansı doktor eşliğinde sigortalının adresine yönlendirecektir. Gelen ekip sigortalıyı evde tedavi edebileceği gibi, gerekirse uygun bir sağlık kuruluşuna götürecektir. Sigortalılar, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda" Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firmanın verdiği bu hizmet için herhangi bir ücret ödemeyeceklerdir.

Sigortalıların, acil vakalarda Anadolu Sigorta’nın anlaşmalı olduğu firmanın temin ettiği ambulans dışında bir ambulans kullanmaları halinde, ambulans giderleri her vakada poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir.

Poliçe kapsamında "Acil Vaka" olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda liste halinde belirtilmiştir:

Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim.

9.Hava ambulansı teminatı

Yurt içindeki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli, Anadolu Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla sadece Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma aracılığıyla hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta, ambulans giderleri ile ilgili olarak poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.

Yurt dışındaki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli, Anadolu Sigorta’nın onay vermesi kaydıyla, sadece Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma tarafından aracılığıyla hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi bir ihmal veya gecikmeden Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta ambulans giderleri ile ilgili olarak, poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.

10.Kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi

40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler poliçe kapsamında değildir.

11.PSA (Prostat Spesifik Antijen)

40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan PSA tetkikine ait giderler poliçe kapsamında değildir.

12.Ameliyat sonrası fizik tedavi giderleri

Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

II.UYGULAMALARA AİT ÖZEL ŞARTLAR

Anadolu Sigorta’nın ferdi sağlık sigortası poliçesi aşağıdaki özel şartlara tabidir:

1.Poliçelendirme :

a.Sağlık sigortası teminatı, 14 günlük bebek ile 64 yaş arasındaki kişilere verilir. Yeni doğan çocuklar, doğum sonrası sağlık kuruluşundan çıkmış olmaları ve sigortacının kabul etmesi kaydıyla, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 14 gün-30 yaş arasındaki kişiler, ancak anne veya babası ile birlikte sigortalı olmaları halinde, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 14 gün-18 yaş arasındaki kişiler, ancak ebeveynlerinden her ikisinin de hayatta olmaması, üvey ebeveynlerinin olmaması ve evlat edinilmiş olmamaları koşuluyla üçüncü bir şahıs veya tüzel kişi tarafından sigorta ettirilebilirler. Bir kişi Anadolu Sigorta’nın birden fazla sağlık sigortası poliçesi kapsamında yer alamaz

b.Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar kapsama alınmadan, anne ve babanın birlikte sigorta yaptırma isteği kabul edilecektir. Ayrıca anne ve baba ile birlikte çocuklar dahil ediliyorsa, çocukların tümünün sigortaya dahil edilmesi gerekmektedir.

c.Poliçe başlangıç tarihinden sonra bağımlılarının sayısı artarsa, sigorta kapsamına dahil edilecek bağımlılar için yeni kabul formu doldurulması ve eğer bağımlı yeni doğan çocuksa yeni doğan çocuğun sağlık durumunu ayrıntılı olarak yansıtan doktor raporu ve eğer bağımlı eş ise evlilik cüzdanı gibi resmi belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir. Sonradan bağımlı özelliği kazanan aile bireyleri, bağımlılık özelliğini kazandıkları tarihten itibaren en geç 30 gün içinde sağlık sigortası kapsamına alınmalıdırlar. Ebeveyninden birinin sigortası yoksa yeni doğan çocuk, ancak sigortalı olmayan anne veya babasının da sigorta kapsamına girmesi halinde sigortalanabilir.

Sigorta başlangıç tarihinden sonra poliçe kapsamına alınan bağımlılardan poliçe bitiş tarihine,

• 12-9 ay kala alınanlar yıllık primin tamamına,

• 9-6 ay kala alınanlar yıllık primin %80’ini,

• 6-3 ay kala alınanlar yıllık primin %60’ını,

• 3 aydan daha az bir süre kala alınanlar yıllık primin %40’ını öderler.

2.Poliçenin yürürlüğe girmesi

Sağlık sigortası teminatı, kabul formunun sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının veya belirlenen ilk taksidinin ödenmesi koşulu ile başlar. Poliçe bitim tarihindeki sağlık giderleri teminat kapsamında değildir.

3.Sigorta sözleşme süresi

Sağlık sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Poliçede belirtilen poliçe başlangıç tarihinde yapılan sağlık giderleri teminat limiti ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir, ancak poliçede belirtilen poliçe bitiş tarihinde yapılan sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.

4.Paket değişikliği

Sigortalının poliçe yenileme dönemlerinde teminat yapıları ve limitleri farklı bir ürüne geçişi, sigortacının bu durumu onaylaması koşuluna bağlıdır.

5.Hayat boyu yenileme garantisi şartları

Anadolu Sigorta, ferdi sağlık sigortası kapsamında sigortalı olan kişilere aşağıda belirtilen koşullar çerçevesinde "Hayat Boyu Yenileme Garantisi" vermeyi kabul eder.

Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanma

Anadolu Sigorta, sağlık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu Sigorta’da 4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100’ün altında olan ferdi sigortalılara Anadolu Sigorta’daki ilk sigortalılık başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hiç bir hastalığı kapsam dışı bırakmadan ve söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi almadan hayat boyu yenileme garantisi verecektir.

4. yılın sonunda yapılan ilk değerlendirmede yenileme garantisi almaya hak kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4 yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar yenileme garantisi değerlendirmesine alınacaklardır. Her yıl yapılan değerlendirmeler sonucunda 64 yaşına kadar yenileme garantisine hak kazanamayan sigortalıların ve 62, 63, 64 yaşında Anadolu Sigorta’da ilk kez sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalıların poliçeleri, 65 yaşından itibaren normal prime ilave olarak % 30 yaş ek primi alınarak 75 yaşına kadar yenilenecektir. 65 yaşına gelene kadar herhangi bir yaşta yenileme garantisine hak kazanmış olan sigortalılara ise, 65 yaş ve sonrasındaki poliçelerinde %30 yaş ek primi uygulanmayacaktır.

Anadolu Sigorta’da, sigorta kapsamına alınan ve yıl hesabına göre 18 (dahil) yaşına kadar olan çocuklar sigorta başlangıç tarihi itibariyle hayat boyu yenileme garantisine hak kazanacaklardır. Yenileme garantisine hak kazanmış çocuklar 18 (dahil) yaşına kadar ebeveynleriyle birlikte sigortalanmak zorundadırlar.

Yenileme garantisi bireye özel olarak verilir. Aile bireyleriyle birlikte sağlık sigortası kapsamında olan kişilerden birisine hayat boyu yenileme garantisi verilmesi, poliçedeki diğer aile bireylerine de yenileme garantisi verildiği anlamına gelmez. Aile bireyleri ile birlikte sağlık sigortası kapsamında sigortalanmış sigortalıların hayat boyu yenileme garantisine hak kazanıp bu hakkını sürdürebilmeleri için, kendileriyle birlikte sigortalı olan diğer aile bireylerinin de - hayat boyu yenileme garantisine hak kazansınlar veya kazanmasınlar - aynı ferdi poliçe kapsamında sigortalılıklarını sürdürmeleri zorunludur.

Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilerin sağlık beyanları ve önceki sigorta şirketinden gönderilen geçmiş sigortalılık bilgileri incelenerek, uygun görülen sigortalılar önceki sigorta şirketlerindeki yenileme garantisi hakları devralınarak sigortalanabileceklerdir. Önceki sigorta şirketindeki poliçesi sona erdikten sonra, 1 aydan fazla ara vermeden Anadolu Sigorta’da sağlık sigortası kapsamına alınan ve önceki sigorta şirketindeki sigortalılık süresi içinde yenileme garantisine hak kazanmamış olan kişilerin yenileme garantisine hak kazanıp kazanmadıkları ile ilgili değerlendirme, Anadolu Sigorta’daki 2. yıllarının sonunda yapılacaktır. Yenileme garantisi verilirken, Anadolu Sigorta’da sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıkları kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklarından dolayı ek prim alınmayacaktır. Anadolu Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan hastalıklar kapsam dışı bırakılabilecek veya bu hastalıklar için ek prim de alınabilecektir.

Anadolu Sigorta’da grup sağlık sigortası kapsamında sigortalı iken grup poliçesi kapsamından çıkan ve çıkış tarihinden sonra en fazla 1 ay içinde Anadolu Sigorta’ya ferdi sağlık sigortası yaptıran sigortalıların, ileriki tarihlerde yapılacak ferdi yenileme garantisi değerlendirmesi sırasında, Anadolu Sigorta’daki grup sigortalılık süreleri ve grup sigortası kapsamındaki tazminat - prim oranları gözönünde bulundurulacaktır.

Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanmanın avantajları

Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanan sigortalıların, Anadolu Sigorta’da gerek ferdi sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra, gerekse yenileme garantisi hakkı kazandıkları tarihten sonra ortaya çıkan hastalıkları, kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi alınmayacaktır. Sadece bir önceki poliçenin ödenen tazminat ve alınan net prim oranına bakılarak Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen ek prim oranları uygulanacaktır. Uygulanacak ek prim oranı en fazla % 50 ile sınırlandırılmıştır.

Yenileme garantisine hak kazandıktan sonra ortaya çıkan önemli hastalıkları nedeniyle yüksek tutarlarda tazminat ödenen sigortalılar, poliçelerinin yenileme döneminde beklenmedik yüksek prim tutarlarıyla karşılaşmayacak, sadece Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen ek prim oranları uygulanacaktır. Böylece sigortalılar yenileme dönemlerinde ödeyecekleri azami prim tutarını önceden bileceklerdir. Bunun yanında sigortalılar, poliçelerinin ödenen tazminat-alınan net prim oranına göre Hasarsızlık İndirimi ve Ek Prim Tablosu’nda gösterilen hasarsızlık indirim oranlarından yararlanarak daha az prim ödeyeceklerdir. Ek prim ve hasarsızlık indirimi oranları kişilere özeldir. Duruma göre ailedeki bir fert için ek prim uygulanırken, diğer aile bireyleri hasarsızlık indiriminden yararlanabilecektir.

Yenileme garantisi verilmesi aşamasında tıbbi risk değerlendirme süreci

Anadolu Sigorta tıbbi risk değerlendirmesi sırasında, sigortalının sağlık durumuyla ilgili bilgi almayı gerekli gördüğü hallerde sigortalılardan bazı tetkikler yaptırmalarını isteyebilecektir. Bu tetkiklere ait ücretler sigortalının poliçe teminatından karşılanacaktır. Teminatın yeterli olmadığı durumlarda söz konusu ücret sigortalı tarafından karşılanacaktır.

Hayat boyu yenileme garantisi hakkı şartlarının değişmesi

Sigortalının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış beyanda bulunduğunun veya sigorta teminatlarının kötü niyetle kullanıldığının tespit edilmesi durumunda, Anadolu Sigorta durumdan haberdar olduğu tarih itibarı ile söz konusu hastalığa muafiyet veya ek prim uygulayarak hayat boyu yenileme garantisi koşullarını değiştirebilir, hastalığa ilişkin yaptığı ödemelerle ilgili olarak sigortalıya rücu edebilir, hayat boyu yenileme garantisini kaldırabilir veya poliçeyi iptal edebilir.

Yenileme garantisine hak kazanmış olan sigortalıların askere gitmeleri durumu

Yenileme garantisine hak kazanmış olan ve askere gitme nedeniyle poliçelerini iptal eden sigortalıların, askerlik görevlerini bitirdikten sonraki 1 ay içinde başvurmaları ve askerlik durumlarını belgelemeleri koşuluyla sağlık beyan formu doldurarak yenileme garantisi hakları devam eder. Ancak Anadolu Sigorta’da sigortalı olmadıkları süre içinde ortaya çıkan rahatsızlıklar kapsam dışı bırakılacaktır.

6.Hasarsızlık indirimi ve ek prim uygulamaları

Ödenen Tazminat – Alınan Net Prim Oranına (T/P) bakılarak uygulanacak olan hasarsızlık indirim oranları ve ek prim oranları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir:

HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU
T / P Oranı (%) HASARSIZLIK İNDİRİM VE EK PRİM ORANLARI
0	%10 indirim
1 - 20	%0
21 - 40	%0
41 - 60	%0
61 - 100	%0
101 - 199	%( (T - P) / 2P] x 100 ek prim
200 ≤	%50 ek prim

7.Poliçenin iptali veya beyan edilmeyen hastalıkların kapsam dışında bırakılması

a.Bu poliçe, sigortalının kabul formunda verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek düzenlenmiştir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir.

b.Sigortacı vadesinde ödenmeyen primler için Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 7.Madde (Ek Madde)sini uygulayacaktır.

c.Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlığından haberdar olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam edecektir.

8.Poliçenin otomatik olarak feshi

Sağlık sigortası teminatı kapsamındaki bir bağımlının sigortası aşağıdaki durumlardan biri gerçekleştiği takdirde otomatik olarak feshedilecektir :

a.Eğer bağımlısı olduğu sigortalının poliçesi fesh olursa,

b.Sözleşme sona ererse,

c.Sigortalı prim ödemelerini vadelerinde yapmazsa,

d.Eğer bağımlı bağımlılık niteliğini yitirirse. (Sigortalının boşandığı eşinin poliçesi boşanma günü itibarı ile iptal edilir. Evlenen çocukların poliçeleri evlenme tarihleri itibarı ile iptal edilir. Çocukların poliçeleri 30 yaşına girdikleri gün iptal edilir.)

9.Sigortacının rücu hakkı

Sigortacı, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödemeler yapmak durumunda kalması halinde, teminat kapsamı dışında yapılan bu ödemeleri sigortalıya rücu ederek tahsil eder. Ayrıca bu uygulama, sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen harcamalarla ilgili olarak "Ayakta Tedavi Direkt Ödeme Anlaşması" gereği sigortalı adına "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarına" yapmak zorunda kaldığı ödemeler için de geçerlidir.

Sigorta Şirketi’nin herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.

10.Yatarak tedavi öncesi ön onay alınması :

Sigortalı, acilen sağlık kuruluşlarına yatırılması gereken haller dışında, işlemlerin kolaylaştırılmasını sağlamak amacıyla yatarak tedavi görmesi gerektiğini sağlık kuruluşuna giriş yapmadan birkaç gün önce sigortacıya bildirmelidir. Ayrıca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10 gün içinde sigortacıya ulaştırılması işlemleri hızlandıracaktır.

11.Sigortalının doktora muayene ettirilmesi ve inceleme yapılması

Sigortacı, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında sigortalıyı, gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Sigortacı, sağlık kuruluşlarında sigortalının yatarak tedavisi söz konusu olduğunda, gerek görmesi halinde, yatış onayı vermeden önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.

12.Uygulanan hatalı tedaviler

Sigortalının sağlık kuruluşlarında veya doktorlarca uygulanan tedavisinde hata sonucundaki her türlü sorumluluk tedaviyi yapan sağlık kuruluşlarına veya doktorlara aittir.

13.Tazminat işlemleri :

Sigortalının tedavi giderlerinin ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir :

a.Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu’nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),

b.Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,

c.Yatarak tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,

d.Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,

e.Yurtdışında tedavi söz konusu ise, tedavi gören kişinin tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu gösteren belge (Pasaport fotokopisi),

f.Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,

g.Hastanedeki yatarak tedaviye ait reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura.

14.Yurtdışı tedaviler

Sigortalının T.C. hudutları dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan tedavilerinin giderleri, tedavinin yapıldığı ülkenin parasının fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz alış kuru esas alınarak, poliçe özel ve genel şartları ve Yurtdışı Teminat Tablosu’nda belirtilen limitler dahilinde ödenir.

15. Sigortalının vefatı

Sigortalının hastalığı veya yaralanması sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda; tedavisi için yapılmış olan giderler, poliçenin kapsamı ve teminatları dahilinde olmak kaydıyla, tazminat talebi için gereken belgeleri tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortacı, tazminatın ödendiği tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş olur ve poliçe feshedilir; sigortacı böylece prime hak kazanmış olur. Tazminat ödemesi yapılmamış ise gün esasına göre prim iadesi yapılır. Aile poliçelerinde, bağımlılar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminatından faydalanırlar. Sigorta bitim tarihinde bağımlılar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir.

16.Poliçe şartlarında değişiklik yapılması

Sigortacı, Poliçe Özel Şartlarını ve Poliçenin Kapsamını değiştirmekte serbesttir. Ancak bu değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme tarihinde yürürlüğe girer.

17.Sigortalının talebi nedeni ile iptal

Sigortalının iptal talebinde bulunması halinde;

a.Sigortalıya hiç tazminat ödenmemişse veya sigortalıya ödenen tazminat gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden az ise, sigortacının gün esasına göre hak ettiği prim hesaplanır ve sigortalının ödediği prim tutarı hak edilen primden fazla ise aradaki fark sigortalıya iade edilir.

b.Sigortalıya tazminat ödenmişse ve ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden fazla ise, sigortacı sigortalının ödediği primden prim iadesi yapmaz.

18.Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle operasyon giderleri kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar

1.Siğil alınması, varis cerrahisi, anorektal (Hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.) ameliyatlar ve sinüs pilonidalis ameliyatı,

2.Burun, bademcik ve geniz eti ameliyatları,

3.Katarakt ameliyatı,

4.Sinüs cerrahisi (Sinüzit ameliyatı),

5.Diz cerrahisi(Menüsküs lezyonu, bağ yırtığı, vb.),

6.Üriner sistem taşı kırılması (ESWL) ve cerrahisi,

7.Her türlü fıtık (Disk fıtığı, karın içi organ fıtığı, vb.), hidrosel, rahim, yumurtalık, safra kesesi, prostat, tiroid bezi , sistorektosel ve endometriozis ameliyatları,

8.İşitme kusuru cerrahisi (Kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb.) ile ilgili giderler.

Yukarıda belirtilen ameliyatlarla ilgili her türlü gider 12 aylık bekleme süresine tabidir.

Septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler, bekleme süresi olmaksızın tamamen poliçenin kapsamı dışındadır.

19.Poliçenin kapsamı dışındaki haller

Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, aşağıda belirtilen haller ile ilgili her türlü gider (Doktor muayene, tetkik vb.) poliçe kapsamı dışındadır:

1.Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda düzenlenmiş teminat dışı haller,

2.Sigortalıların, poliçelerinde de belirtilen ve kapsam dışı bırakılan hastalıklarına ve bu hastalıkların komplikasyonlarına ait giderler,

3.Sigorta başlangıç tarihinden önce, sigortalının varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi gördüğü rahatsızlıklardan ileri gelen sağlık giderleri, sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları,

4.Alkol ve madde bağımlılığı tedavileri ile ilgili giderler, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı sonucu meydana gelen rahatsızlıklara ve kazalara ilişkin giderler, ehliyeti olmayan sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda oluşan her türlü sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.,

5.Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar,

6.Sigortalının kazaen yaralanması sonucu yapılan müdahaleler dışındaki her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahaleleri, kozmetik amaçlı tedaviler, jinekomasti, saç dökülmesi, hirsutizm (Kıllanma), varis sklerozan tedavisi, şişmanlık, asteni; tatlandırıcılar, nemlendirici, temizleyici preparatlar, şifa kürleri, çamur banyoları, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi, hidroterapi, manyetoterapi, ses ve konuşma terapileri, ortoptik tedavi vb.; huzurevi, sanatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, ayak bakım merkezleri gibi poliçede belirtilen "Sağlık Kuruluşu" tanımına uymayan kuruluşlardan alınan faturalar; alternatif tıp tedavi masrafları, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food And Drug Administration (FDA) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler,

7.Poliçede belirtilen "Doktor" tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,

8.Kısırlık tetkik ve tedavisi (Ovülasyon takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, cinsiyet değiştirme, her türlü sünnet (Phimozis nedeniyle olsa bile), kısırlaştırma, doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,

9.Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,

10.Sigortalı olmadan önceki maluliyetler ve bunların gerektirdiği tedaviler, ameliyat ve organ nakilleri ile doğuştan gelen anomali ve hastalıklar, genetik testler ve genetik hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu ve büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,

11.Check-up mahiyetindeki doktor muayene ve tetkik giderleri, periyodik kontroller,

12.Psikiyatrik hastalık tedavisiyle ilgisi olsun veya olmasın, psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastalıklar, psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar tarafından yapılan tetkik ve tedaviler,

13.Çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun, şampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı, tekerlekli iskemle, ortopedik tabanlık, diş protezleri vb. yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar,

14.Kuduz ve tetanos aşısı dışında kalan aşıları ve bu aşılarla ilgili test giderleri,

15.Alerjik hastalıkların tetkik giderleri, alerji aşıları ve alerjik kökenli olsun veya olmasın astıma ilişkin her türlü gider,

16.Teminat dışı bir durum nedeniyle ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen durum için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi harcamaları ve her türlü harcama,

17.Doğum giderleri, gebelik ve doğumun neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri (tıbben zorunlu olsun ya da olmasın her türlü kürtaj, düşük, düşük tehditi gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları vb.), gebelik süresince ve sonrasında gebelikle ilgili (Gebelik Mutad Kontrolleri) olarak yapılan rutin doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, doğumdan sonra yeni doğan bebek için yapılan rutin tetkiklere ait giderler,

18.AIDS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar ile zührevi hastalıklar,

19.Organ ve doku nakillerinde vericinin (Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulaşım masrafları,

20.Tehlikeli tarzdaki sportif faaliyetlere (Binicilik, sürücülük, dağcılık, dalgıçlık, paraşütle atlama vb.) ve profesyonel veya amatör lisanslı olarak her türlü müsabakaya ve antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,

21.Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,

22.Sigortalının tazminat talebinde bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,

23.Hangi nedenle olursa olsun diş, diş eti tedavisi ile diş tedavisini de içine alan çene cerrahisine ilişkin tüm giderler,

24.Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri;gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik müdahaleler ve şaşılık ile ilgili giderler,

25.Poliçede yer almayan teminatlara ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

26.Akne (Sivilce), komedon, lipom , genital siğil ve kondilom, kist sebase(Yağ bezesi), nevüs (Ben), epilepsi (Sara), horlama ve uyku apne sendromu, pre-menopoz, menopoz ve komplikasyonlarına (Kemik erimesi vb.) ait giderler,

27.Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve Alzheimmer hastalığı,

28.Her türlü septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler,

29.PUVA tedavisine ait giderler.

III.BAZI KAVRAMLARIN TANIMLARI

Sigortacı : Anadolu Sigorta.

Sigortalı : Bu poliçenin maddeleri uyarınca sigortalı olmak üzere kabul formu doldurmuş ve başvurusu Anadolu Sigorta tarafından kabul edilmiş ve poliçesi düzenlenmiş kişidir.

Bağımlı : Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 30 yaşına kadar olan çocukları, üvey çocukları ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır.

Eş : Sigortalının kanuni olarak evli olduğu kişidir.

Sağlık Kuruluşu : T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş;

- 24 saat hasta bakımı sağlayan,

- Teşhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli,

- Bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu,

- Doğum amacı ile açılmış özel doğum haneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı Hastane ve/veya Kliniklerdir.

"Sağlık Kuruluşu" deyimi; otel, huzurevi, bakımevi, nekahethane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu bağımlıları ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri, sanatoryumları, kaplıcaları, sağlık hidrolarını, zayıflama merkezlerini kapsayacak şekilde yorumlanamaz.

Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu : Anadolu Sigorta’nın sağlık sigortalılarına verilecek tıbbi hizmetler için direkt ödeme anlaşması yaptığı sağlık kuruluşlarıdır. Sigortacının, "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları Listesi’nde poliçe döneminde değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Doktor : Hastalığının teşhis ve tedavisi için kendisine başvuran sigortalıyla hiçbir kan ve sihri akrabalığı bulunmayan, Tıp Fakültesini bitirmiş, her türlü teşhis ve tedavi için lisansı olan ehliyetli kişidir.

Tedavi : Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş sağlık kuruluşlarında (Hastane, klinik ve poliklinik), özel doktor muayenehanelerinde görevli, çalışmaya ehliyetli doktorlarca, hastalıkları tedavi etmek amacıyla yapılan işlemlerdir. Anadolu Sigorta tarafından sigortalanan bir doktorun kendi kendini tedavi etmesi ile ilgili giderler ödenmez.

Sağlık kuruluşunda yatarak tedavi : Sigortalının yukarıdaki tanıma uygun bir "Sağlık Kuruluşu"nda yatılı hasta olarak oda ve yemek masrafı tahakkuk ettirerek tedavi görmesidir.

Ayakta tedavi : Oda ve yemek teminatı verilmeksizin sağlık kuruluşlarında, özel doktor muayenehanelerinde ve polikliniklerde verilen tıbbi tedavilerdir.

Tedavi için gereken masraflar : Bir hastalık, doğum, yaralanma tedavisi, servisi veya araç gereç kullanımı için yapılan masraflardır.

Teminat : Anadolu Sigorta‘nın Genel Sağlık Sigortası poliçesinin genel ve özel şartları gereği sigortalıya verdiği taahhütlerdir.

Sigorta başlangıç tarihinden önceki rahatsızlıklar: Sigortalının doğuştan gelen hastalıkları ile sağlık sigortası kapsamına ilk alındığı tarihten önce varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi gördüğü hastalıklardır.

Ödeme limiti : Sigortalı tarafından yapılan harcamaların Anadolu Sigorta tarafından ödenecek ve poliçede belirlenen üst sınırıdır.

Sigorta bitiş tarihi : Sigorta teminatının poliçede belirtilen sona erme tarihidir. Sigortalının bu tarihteki sağlık giderleri poliçe teminatının kapsamı dışındadır.

Yenileme : Anadolu Sigorta’nın onayının bulunması kaydıyla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortanın devamının sağlanmasıdır.

Türk Tabipler Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi : Hastalara verilen tıbbi hizmetlerdeki (Doktor ücreti, tetkik ücreti) asgari ücretin her 6 aylık dönem için geçerli olan katsayılarla belirlendiği ve ameliyatların sınıflandırıldığı kitapçığı ifade eder.

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

TEMİNAT KAPSAMI

Madde 1 :

İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER

Madde 2 :

Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a.Harp ve harp niteliğindeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

b.Cürüm işlemek veya cürüme teşebbüs,

c.Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d.Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,

e.Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

f.Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

g.3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,

h.Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri

i.Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI

Madde 3 :

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.

SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU

Madde 4 :

Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00'de başlar ve öğleyin saat 12:00'de sona erer.

SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Madde 5 :

Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.

Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlarından kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin / sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarda yapmasını gerektirecek hallerde,

a. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b.Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1 ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Sigorta ettiren / sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

a.Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

b.Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

1.Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya

2.Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut

3.Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse,

Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Madde 6 :

Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasına veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1.Sözleşmeyi fesheder veya

2.Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.

Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

SİGORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ, SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN TEMERRÜDÜ

Madde 7 :

Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın ( ilk taksit ) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse sigorta primini ve primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatı, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiçbir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırılacağı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk on beş gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.

Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden onbeş gün içinde ödemediği takdirde teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder.

Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.

Poliçenin önyüzüne yazılması kaydıyla rizikonun gerçekleşmesi ile henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir.

Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ

Madde 8 :

A.Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

I.Sigorta ettiren / sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

II.Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimlerden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B.Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma

Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.

Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.

Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;

a.Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.

b.Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

c.Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

MASRAFLARIN TESPİTİ

Madde 9 :

İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz:

a.İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler

b.Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,

Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir.

a.İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda, anlaşamadıkları sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir.

Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

b.Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişini tayin etmez yahut taraf hakem- bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişileri üçüncü hakem bilirkişinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

c.Her iki taraf üçüncü hakem-bilirkişisini bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

d.Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdiremez.

İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

e.Hakem-bilirkişiler masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri, kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

&nb

SAĞLIK SİGORTASI

SAĞLIK SİGORTASI - PAKET1